亮点
– 向初级保健医生提供两个或更多的适当治疗选择，增加了他们采用替代方案而不是继续使用当前计划的可能性（调整后的比值比 1.90；95% 置信区间 1.09–3.30）。
– 对于背痛的阿片类药物处方，效果更大（比值比 2.95），而髋关节骨关节炎手术转诊的效果较小（比值比 1.56）。
– 将选择数量增加到三个或四个，并未带来额外的好处。
背景
临床决策支持（CDS）和行为“推动”越来越多地嵌入电子健康记录（EHRs）中，以引导临床医生遵循指南建议的护理。在警报或订单集中如何呈现备选方案——包括它们的数量和框架——对决策结果至关重要。经典的行为研究在非临床领域描述了选择过载和现状偏差，表明提供许多选项或改变默认选项可能会反常地降低变化的概率（Samuelson & Zeckhauser, 1988; Iyengar & Lepper, 2000）。这些行为现象是否适用于常规初级保健中的临床医生决策以及不同临床领域（例如，阿片类药物处方与手术转诊）对CDS设计、患者安全和质量改进具有重要意义。
研究设计
这项随机临床试验（2024年5月3日至8日）通过Qualtrics研究网络招募了402名美国初级保健医生。参与者按1:1的比例随机分配到对照组或干预组。每位医生审查了两个简短的临床场景：一个是关于髋关节骨关节炎手术转诊的决定，另一个是关于背痛的阿片类药物处方。在对照组中，临床医生看到了每个场景的一个适当治疗选择。在干预组中，临床医生看到了包含两个、三个或四个适当选择的选择集。对于每个场景，临床医生决定是保持当前管理计划还是选择提供的一个替代方案。
主要结局指标是在临床医生选择一个呈现的替代方案而不是保持当前计划的决策比例。次要分析评估了在干预组内每增加一个额外选择（即从两个到三个再到四个选项）的增量效应。
关键发现
总体效应
在总共804个治疗决策中（对照组400个，干预组404个），干预组的临床医生在62.1%的决策中选择了替代方案（251/404），而对照组为44.0%（176/400）。调整后，提供多个选择与选择替代方案的更高概率相关（调整后的比值比 1.90；95% 置信区间 1.09–3.30；P = .02）。
按临床场景划分
效应大小因场景而异。对于阿片类药物处方决策，干预组中有56.4%的决策选择了替代方案（114/202），而对照组为30.5%（61/200），比值比为2.95（95% 置信区间 1.96–4.45）。对于手术转诊场景，干预组中有67.8%的决策选择了替代方案（137/202），而对照组为57.5%（115/200），比值比为1.56（95% 置信区间 1.04–2.34）。
选择数量
在干预组内，将建议的替代方案数量从两个增加到三个或四个，并未增加选择替代方案的可能性。换句话说，关键对比是一对二或更多的替代方案；增加第三个或第四个选项并未进一步提高采纳率。
人群和普遍性
样本包括来自46个州的402名医生；50%为男性，57.5%的临床经验不足10年。大约一半的医生在城市/大都市地区执业。决策是在简短的情景格式下进行的，而不是在现实世界的EHR互动中。
解释和意义
这项试验挑战了一个假设，即提供多个选项必然会导致临床医生的决策瘫痪或加强现状偏差。相反，提供两个或更多的推荐替代方案增加了初级保健医生从现有计划转向指南建议的替代方案的可能性。有几种机制可以解释这一发现。
首先，多个替代方案可能通过信号传递存在多种可接受的方法来使改变正常化，从而表明改变管理是合理的。其次，呈现一组经过筛选的选项减少了独立生成替代方案的认知负担，有效地降低了改变方向所需的激活能量。第三，在高风险或高度审查的领域——如阿片类药物处方——多个推荐选项可能为降级或非阿片类策略提供感知的安全或法律支持，增加临床医生改变的意愿。
阿片类药物处方场景中的更强效应值得注意且具有临床相关性。阿片类药物处方一直是管理的重点和指南实施的目标；提供多个非阿片类或多模式疼痛管理替代方案的决策辅助工具可能特别有效，有助于减少不适当的阿片类药物启动或持续使用。
从CDS设计的角度来看，结果显示，当警报和订单集向临床医生呈现两个适当选项（例如，推荐的非阿片类策略加上物理治疗转诊）时，可能更具说服力，而不是单个推荐选项或长菜单选择。然而，本研究中增加超过两个选项并未提高采纳率，因此简单的、有限的选择集似乎就足够了。
专家评论和文献定位
行为经济学和决策科学长期以来一直强调默认值和选择架构。Samuelson和Zeckhauser关于现状偏差的工作突显了在不确定性下坚持当前选择的倾向；Iyengar和Lepper的选择过载研究证明，非常大的选择集可以在消费者环境中减少选择。然而，将这些发现转化为临床医生需要考虑专业知识、责任和医疗决策的规范性背景。
先前的证据支持，当CDS提供可操作、及时和具体的建议时，可以改善从业者的表现（Garg等，2005）。当前的试验通过隔离建议替代方案数量的影响并证明适度扩展从一个到两个或更多适当选项可以增加临床医生的采纳率，进一步完善了这一理解。
局限性
几个限制因素影响了研究结果。该研究使用了基于情景的决策，而不是观察常规临床工作流程中的行为；现实世界中的EHR集成、时间压力、工作流中断和患者偏好可能改变效果。参与者是从在线小组招募的，可能无法完全代表更广泛的美国初级保健医生群体；可能存在选择偏差。测量的结果是在假设情景中的选择，而不是患者层面的结果，如症状改善、不良事件或下游医疗服务利用。该试验也未评估长期依从性的变化或部署CDS系统后可能出现的意外后果，如工作量增加或警报疲劳。
实用建议和未来研究
对于设计决策支持的临床信息学专家、质量领导者和政策制定者：考虑在警报或订单集中呈现一个小集合（两个）的循证替代方案，而不是单个选项。在可行的情况下，根据临床背景定制替代方案，并包括简洁的理由以增强其适当性。避免呈现长而未经整理的选择菜单，这可能会增加认知负担而无益。
未来的研究应在实时EHR环境中测试这些选择集效应，涉及不同的临床领域，并测量下游患者结果、临床医生工作流后果和随时间的持久性。调查框架（例如，比较风险、规范性陈述或默认值）如何与选项数量相互作用，将进一步优化CDS设计。
结论
这项针对初级保健医生的随机临床试验表明，提供两个或更多的适当治疗选择增加了临床医生选择替代方案而非当前管理计划的可能性，尤其是在阿片类药物处方决策中效果最大。研究结果表明，适度扩展经过策划的循证选项集在临床决策支持中可以提高推荐护理的采纳率，而不会因选择过载而受到惩罚——挑战了将消费者选择心理学简单外推到临床决策的简单做法。
资金和试验注册
试验注册：ANZCTR标识符：ACTRN12625001025426。提供的摘要中未报告资助信息。
参考文献
Altinger G, Maher CG, Jones CMP, Collins J, Linder JA, Bell KJL, Lin CC, Tracy M, Boroumand F, Traeger AC. 多个建议护理替代方案和初级保健医生的决策：一项随机临床试验。JAMA Netw Open. 2025 Nov 3;8(11):e2542949. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.42949. PMID: 41231470; PMCID: PMC12616461。
Samuelson W, Zeckhauser R. 决策中的现状偏差。Journal of Risk and Uncertainty. 1988;1(1):7–59。
Iyengar SS, Lepper MR. 当选择令人泄气时：是否可以有太多的好东西？Journal of Personality and Social Psychology. 2000;79(6):995–1006。
Garg AX, Adhikari NKJ, McDonald H, Rosas‑Arellano MP, Devereaux PJ, Beyene J, Sam J, Haynes RB. 计算机化临床决策支持系统对从业者表现和患者结果的影响：一项系统评价。JAMA. 2005;293(10):1223–1238。