阑尾脓肿的影像分型与诊断路径：2025年意大利共识的临床要点

引言与背景

阑尾脓肿——由穿孔性阑尾炎所致的包裹性脓液集合——是复杂性阑尾炎中常见且临床意义重大的类型。影像学在诊断、风险分层以及治疗方案选择（保守抗生素治疗、经皮引流或手术干预）中居于核心地位。然而，放射学报告和临床路径长期存在术语不统一（脓肿的具体位置究竟在哪里？）、严重程度描述不一致，以及决定是否引流、手术或观察的阈值不统一等问题。这些不一致性妨碍结果可重复性，增加研究比较难度，并可能导致结局差异。

为回应上述问题，意大利外科研究学会和意大利急诊与创伤外科学会牵头召开多学科专家组，采用四轮修订 Delphi 法及线下会议（罗马，2025年11月6日），形成了一项务实、以影像为核心的共识。最终发表的共识声明（Cirocchi 等，Surgery 2026）支持标准化的解剖-拓扑定位、采用可重复的影像分级（Jeffrey 体系），并为成人、妊娠患者以及非手术治疗后的随访制定结构化影像路径。

其重要性在于：近年来横断面影像技术进步、经皮引流使用更广，以及关于间隔期阑尾切除术（interval appendectomy）的观点不断演变，均要求建立统一的术语和路径，以便将影像学发现与治疗选择对应起来。该共识旨在减少解读差异、改善决策，并支持有意义的多中心研究。

新指南要点

以下为2025年意大利共识中面向临床实践的关键要点：

– 强制性解剖-拓扑分类。每份阑尾脓肿报告均应明确以下四种位置之一：盆腔型、系膜型、回盲部后/结肠后型，或前方伴腹壁受累型。

– 采用 Jeffrey 影像分级（1～3级）：
– 1级：炎性包块（phlegmon）或≤3 cm的小脓肿。
– 2级：边界清楚、>3 cm的脓肿。
– 3级：范围广泛或边界不清、伴多腔室扩展的积聚。

– 影像路径：
– 增强计算机断层扫描（contrast-enhanced computed tomography, CECT）为成人参考标准。
– 选择性应用 CT 评估潜在恶性肿瘤，尤其适用于年龄>50～55岁的患者。
– 妊娠：首选超声，若超声结果不明确，则首选 MRI 作为第二线检查。
– 保守治疗后的随访影像应以症状驱动，而非常规安排；如出现临床恶化或未见缓解，可选择性进行超声或 CT 检查。

– 建议采用结构化报告和标准化术语，以改善放射科医师与治疗团队之间的沟通。

上述声明均达到预设一致性阈值（共识≥80%；其中若干条目强共识≥95%），其目的在于补充而非取代临床判断。

更新后的建议与相较既往实践的主要变化

与以往标准化程度较低的做法相比，本共识的新增或澄清之处如下：

– 由不一致的描述词转为必须采用的解剖模板。过去，报告中可能使用“阑尾周围”“盆腔”或“右下腹深部”等术语，但缺乏一致映射。共识要求使用四种解剖-拓扑描述词之一，以提高可重复性。

– 正式采用明确的影像分级（Jeffrey 体系）。既往实践常使用模糊表述（小/大）或不同的大小截点；Jeffrey 分级明确设定了 3 cm 作为 1级与2级之间的分界，并增加了多腔室病变的分级。

– 以路径为导向的影像建议。尽管 CT 早已被广泛使用，共识仍明确将 CECT 作为成人参考检查，阐明了针对恶性肿瘤评估的 CT 年龄阈值，并规范了妊娠患者的超声→MRI 顺序。

– 聚焦的随访影像建议。以往在常规间隔影像与临床随访之间做法差异很大。该共识支持以症状为基础的随访，这可能减少不必要的辐射暴露和资源消耗。

支持上述更新的证据包括：将脓肿大小和复杂性与引流成功率相关联的观察性病例系列，以及越来越多支持超声和 MRI 在妊娠期有效性的资料。该共识还与近期国际急诊外科指南更新保持一致，后者强调个体化、影像引导的治疗（见参考文献）。

按主题的建议

以下为面向临床应用的核心建议。若条件允许，共识将影像学描述与实际治疗选择相对应。

解剖-拓扑分类（报告中必须注明）：
– 盆腔型：病灶以盆腔入口以下为中心，并与盆腔结构相邻或接触。
– 系膜型：病灶位于系膜内，邻近末端回肠或盲肠。
– 回盲部后/结肠后型：病灶位于盲肠后方，体表触诊可能不明显。
– 前方伴腹壁受累型：病灶延伸至前腹壁或腹侧腹壁/侧腹壁，或累及其结构。

临床依据：位置可提示邻近器官受累风险、经皮引流的技术可行性，以及症状模式的可能性（例如，盆腔脓肿可表现为泌尿系统症状或盆腔症状）。

影像学严重程度分级（Jeffrey 体系）：
– 1级：炎性包块或≤3 cm的小脓肿。建议处理：保守抗生素治疗并临床监测；如无临床恶化，通常不建议经皮引流。
– 2级：边界清楚、>3 cm的脓肿。建议处理：在抗生素基础上考虑影像引导下经皮引流；若引流不可行，可根据患者稳定性及合并症考虑抗生素治疗并密切临床观察。
– 3级：范围广泛/边界不清、伴多腔室扩展的积聚。建议处理：高度可能需要引流；尽早进行多学科（外科 + 介入放射学）规划；若经皮引流不可行或出现临床恶化，应考虑手术源控制。

实用大小阈值：3 cm 截点来源于汇总的观察性资料，提示在此大小以下引流成功率较低，而在此大小以上引流需求和成功率更高。临床背景（如持续发热、脓毒症、免疫抑制）可优先于单纯大小分层的建议。

影像学检查方式建议：
– 成人：门静脉期增强 CT 是参考影像学方式，因为其能可靠界定胆囊脓肿的范围、与肠管及其他器官的关系，以及经皮穿刺通路的可行性。
– 老年患者（>50～55岁）：应考虑 CT，并重点排除潜在肿瘤——随着年龄增长，肿瘤以复杂性阑尾炎或阑尾脓肿形式表现的可能性增加。
– 妊娠：首选超声；若超声结果不明确且临床仍高度怀疑，建议行无对比剂 MRI（或不使用钆剂的 MRI）。仅当 MRI 不可用且临床风险足以证明辐射暴露合理时，才应使用 CT。
– 儿童：首选超声；对于超声结果不明确，或在精确解剖定位对引流规划至关重要时，可选择低剂量 CT。

结构化报告要素（最低要求）：
– 解剖-拓扑分类（盆腔型/系膜型/回盲部后型/前方伴腹壁受累型）。
– 脓肿大小（最大径），如可能，估计体积。
– Jeffrey 分级（1～3级）。
– 是否存在瘘管、游离腹腔内气体或弥漫性腹膜炎。
– 与邻近器官或肠管的关系（用于引流规划）。
– 是否存在提示潜在恶性肿瘤的可疑病灶（按年龄进行针对性描述）。

随访影像与临床监测：
– 保守治疗后不推荐常规间隔影像检查。
– 建议采用症状驱动的影像复查：仅在临床恶化、持续发热、炎症指标升高或在预期时间内未见改善时重新检查。
– 对于接受经皮引流的患者，若临床反应不理想，可使用横断面影像确认引流管位置或发现残余积液。

特殊人群：
– 妊娠：超声优先，MRI 为第二线。应联合产科与母胎医学团队进行共同决策。
– 老年及免疫功能低下患者：因病情恶化风险更高，应降低行 CT 检查及引流的阈值。
– 儿科患者：首选超声；选择性使用低剂量 CT；并与小儿外科协作。

间隔期阑尾切除术与长期考虑：
– 该共识并不要求在成功的非手术治疗后常规实施间隔期阑尾切除术。应根据复发风险、患者偏好、诊断学发现（如 CT 可疑病灶）及本地资源进行个体化决策。

专家点评与洞见

专家组强调，标准化既能改善临床诊疗，也能提升研究质量。讨论中的关键观点包括：

– 术语很重要：解剖-拓扑描述词可减少歧义。盆腔脓肿与回盲部后积聚在临床上并不相同。

– 大小固然重要，但情境更重要。Jeffrey 3 cm 阈值是一个实用分界线，但合并症、脓毒症、免疫抑制及技术可行性会影响是否引流的决策。

– 影像学应引导而非主导治疗。共识反复强调，临床判断与多学科讨论仍然至关重要——尤其是接近 3 cm 截点的2级病灶，以及3级多腔室病变。

– 妊娠需要特殊路径：孕妇更适合超声和 MRI 优先策略。放射科医师与外科医师必须与产科协同管理。

争议点与未来研究需求：
– 间隔期阑尾切除术的必要性及其时机仍有争议。专家组承认国际实践存在异质性，建议个体化决策，并呼吁开展前瞻性数据研究。

– 引流的最佳阈值，以及早期阑尾切除术与经皮引流的比较疗效，仍是适合多中心前瞻性试验的重要方向。

– 需要在前瞻性登记研究中验证解剖-拓扑与 Jeffrey 综合框架，以确认其在引流成功率、复发风险和临床结局预测方面的价值。

对临床医师的实际意义

以下为在日常实践中落实该共识的操作性要点：

– 放射科应采用结构化报告模板，纳入四种位置的解剖-拓扑描述词及 Jeffrey 分级。

– 急诊科和外科团队应使用“分级 + 位置”框架指导早期处理决策，并与介入放射学清晰沟通。

– 建议建立多学科流程：2级～3级脓肿的成人患者应具备外科与介入放射学联合规划，以便在适应证成立时及时实施引流。

– 对于>50～55岁的患者，应在阑尾脓肿诊断评估中使用 CT 排除肿瘤。

– 对住院医师和一线临床医师进行标准化术语教育，以保证文书记录一致，并促进前瞻性研究入组。

患者示例（说明性病例）：
– 一名52岁男性，因右下腹疼痛和发热5天就诊。CT（CECT）显示盲肠邻近系膜内有一处边界清楚、直径4.5 cm的积聚（Jeffrey 2级）。由于其年龄和脓肿大小，团队安排了 CT 引导下经皮引流联合静脉抗生素治疗。结构化报告记录“系膜型”位置及 Jeffrey 2级，并提示未见提示恶性肿瘤的影像学征象。引流液为脓性液体，患者迅速好转。

该病例说明，清晰的影像描述（位置 + 分级 + 大小）可加快决策，并指导适当的介入治疗。

参考文献

– Cirocchi R, Matteucci M, Rizzuto A, et al. Imaging-guided classification and diagnostic pathways for appendiceal abscesses: Results from the 2025 Italian Society of Research in Surgery/Italian Society of Emergency and Trauma Surgery consensus conference. Surgery. 2026 Jun 6;197:110383. PMID: 42378837. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42378837/

– Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27. doi:10.1186/s13017-020-00306-3.

– American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain—Suspected Appendicitis. ACR.org (latest revision online). (Access the ACR Appropriateness Criteria at www.acr.org)

– Mentula P, Leppäniemi A. Management of complicated intra-abdominal infections in adults: current recommendations of the World Society of Emergency Surgery. J Wound Care. (Contextual sources on percutaneous drainage and conservative management outcomes.)

注：该共识对现有国际指南（包括近期 WSES 更新）具有补充作用，并拟与临床判断联合应用。研究组建议开展前瞻性多中心验证及登记研究，以检验解剖-拓扑—Jeffrey 综合框架的预后表现。

结语

2025年意大利共识提出了一种务实、以影像为主导的路径，可立即应用于临床：强制性的解剖-拓扑定位、采用 Jeffrey 影像分级，以及针对成人、老年患者、妊娠患者和儿童的路径化影像建议。标准化报告及影像发现与治疗方案之间的清晰对应，有望减少变异、澄清沟通，并为临床医师和研究者建立可靠的通用语言。前瞻性验证将决定这种统一化方法是否能够改善以患者为中心的结局——例如引流成功率、避免不必要手术、复发率及整体安全性。