亮点
- 微血管丢失（MvD）是青光眼疑似患者结构进展的强独立风险因素，比值比为15.8。
- β区视盘周围萎缩（PPA）进展独立地使神经视网膜边缘变薄或视网膜神经纤维层（RNFL）缺损的风险增加三倍。
- MvD与β区PPA进展的结合导致结构视盘损害的预测概率为75%。
- 结构变化通常先于功能性视力丧失，在近二十年内保持视野稳定的患者中也会发生。
青光眼疑似患者的隐匿性进展
青光眼管理往往是一场与时间的赛跑，目标是在不可逆的视力丧失发生之前进行干预。然而，对于数百万被归类为“青光眼疑似患者”的个体来说，临床路径常常充满不确定性。这些患者可能表现出眼压升高或可疑的视盘外观，但标准自动视野检查（SAP）结果正常。临床医生面临的挑战是识别哪些疑似患者会经历结构衰退，并最终发展为视野性青光眼。
成像技术的最新进展，特别是光学相干断层扫描血管成像（OCTA），为视神经的血管健康打开了新的窗口。一个特别的发现，微血管丢失（MvD）——定义为视盘周围区域深层微血管的局灶性完全丧失——已成为确诊青光眼的重要标志。最近发表在《美国眼科杂志》上的一项由Soltani等人进行的研究探讨了这些微血管和解剖学标记是否可以预测仍被认为是临床稳定的患者中的结构进展。
研究设计和方法
在这项回顾性队列研究中，研究人员分析了134名青光眼疑似患者的180只眼睛。该研究的严谨性体现在其卓越的随访时间；眼底照片的平均可用时间为19.0年（95% CI，17.9至20.1）。这种长期视角对于像青光眼这样缓慢进展的疾病至关重要。
研究重点关注三个主要变量：结构进展、β区视盘周围萎缩（PPA）进展和微血管丢失（MvD）的存在。结构进展定义为新的或扩大的RNFL缺损或神经视网膜边缘变薄，由专家通过立体照片评估。β区PPA进展通过测量面积、径向宽度和角度范围的变化来量化，任何参数增加20%即视为进展。最后，MvD通过OCTA获得的面扫脉络膜血管密度图在最后一次访问时进行评估。
纳入标准确保所有眼睛在OCTA成像前至少有五年的摄影历史，使研究人员能够将晚期微血管状态与近二十年的结构历史联系起来。
关键发现：量化结构衰退的风险
分析结果揭示了驱动视盘损害的风险因素：
1. 微血管丢失的力量
MvD的存在是最强的结构进展预测因素。多变量逻辑回归显示，存在MvD的眼睛发生结构损害的比值比（OR）为15.8（95% CI，5.6至44.6，P<0.001）。这表明深层微血管层的丧失不仅仅是青光眼的晚期副产品，而是与神经视网膜边缘和RNFL的持续破坏密切相关的标志。
2. 视盘周围萎缩作为机械标志
β区PPA进展也被证明是一个重要的独立预测因素，OR为3.8（95% CI，1.2至11.7，P=0.022）。PPA通常被视为视神经周围巩膜组织机械应变的标志。其扩张表明视神经头的结构支持正在受损，从而促进进一步的轴突损伤。
3. 累积效应
或许最具临床相关性的发现是这些标志的累加效应。边际图估计了基于这些因素的结构进展的预测概率。既无MvD也无PPA进展的眼睛结构变化的概率相对较低。然而，同时存在MvD和β区PPA进展的眼睛，结构进展的预测概率高达0.75。这一高概率确定了一个高风险亚组的疑似患者，可能需要更积极的监测或早期治疗。
专家评论：机制见解和临床应用
Soltani等人的研究结果强化了青光眼损害的双机制理论，即血管和机械因素共同导致视神经退化。MvD的强关联表明，脉络膜毛细血管或深层视盘周围组织的灌注不足可能导致视神经头的慢性缺血。当与PPA进展所暗示的机械不稳定性结合时，视神经变得高度脆弱。
对临床医生的关键启示是，这些结构变化是在视野保持“临床稳定”的眼睛中观察到的。这突显了“前视野”机会窗口。当患者在视野测试中出现缺陷时，相当一部分视网膜神经节细胞已经丧失。通过OCTA识别MvD提供了一种非侵入性的方法，在功能丧失发生之前分层风险。
然而，该研究并非没有局限性。作为一项回顾性分析，它不能明确确定MvD是先于还是后于结构变薄。此外，MvD仅在最后一次访问时进行评估。未来纵向研究跟踪MvD随时间的出现将是确定微血管丧失是原发事件还是组织萎缩的次级后果的关键。
结论
将OCTA纳入青光眼疑似患者的临床工作流程不仅提供了漂亮的图像，还提供了可操作的数据。微血管丢失的存在，尤其是与扩展的视盘周围萎缩区结合时，是即将发生结构损害的重大预警信号。对于医师科学家和临床医生而言，这些发现表明，青光眼疑似患者的“稳定性”定义需要演变。我们必须深入研究视神经的微血管完整性，以真正了解患者的风险状况并防止从疑似患者转变为视力受损。
参考文献
1. Soltani G, Nishida T, Moghimi S, et al. Optic Disc Structural Progression in Glaucoma Suspect Eyes with Microvascular Dropout. American Journal of Ophthalmology. 2026. PMID: 41825843.
2. Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014;311(18):1901-1911.
3. Richter GM, Madi I, Chu Z, et al. Structural and Vascular Predictors of Progression in Glaucoma Suspects and Early Glaucoma. Ophthalmology. 2020;127(10):1312-1322.