引言与背景
青光眼是全球导致不可逆性视力丧失的主要原因之一。临床医生通常依赖结构性影像学检查（光学相干断层扫描，Optical Coherence Tomography，OCT）、视野检查（标准自动视野计，Standard Automated Perimetry，SAP）以及临床查体来发现和监测青光眼性视神经病变。视觉电生理——即用于客观测量视网膜及视觉通路功能的检查——长期以来一直被视为一种补充性方法，可望比视野检查更早识别视网膜神经节细胞（retinal ganglion cell，RGC）功能障碍，或用于澄清存在歧义的病例。
2026年6月，美国眼科学会（American Academy of Ophthalmology，AAO）发布了一项聚焦证据综述：《青光眼诊断中的视觉电生理》。该报告系统评估了截至2025年8月的最新文献，并综合分析了各种视网膜电图（electroretinography，ERG）变式及视觉诱发电位（visual evoked potentials，VEP）在青光眼诊断中的表现。AAO专家组结论认为，电生理检查虽具潜力，但目前尚未准备好用于常规临床实践。本文概述该报告的制定依据、核心建议、证据强度、实际意义及未来研究方向。
为何发布该报告
– 临床缺口：结构性检查（OCT）可发现视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）变薄，而功能性检查（SAP）往往滞后，从而使早期或视野前青光眼的诊断存在不确定性。理论上，客观电生理指标可弥补结构—功能不一致的问题。
– 新证据：自前述综述以来，已有多项研究评估了图形视网膜电图（pattern electroretinography，PERG）、全视野ERG的光响应负波（photopic negative response，PhNR）、多焦点VEP（multifocal VEP，mfVEP）以及常规VEP在青光眼检测中的作用。
– 实施不确定性：尽管研究结果令人鼓舞，但由于刺激/分析流程异质、样本量较小、技术复杂以及缺乏标准化参考范围，其临床推广仍然有限。AAO因此召集系统综述专家组，以判断其是否已具备临床推荐条件。
2026年AAO指南要点
– 主要结论：目前不推荐将视觉电生理检查作为青光眼常规诊断手段。
– 选择性使用：在特定临床情境下，可考虑将电生理作为辅助检查，以补充结构与功能评估。
– 分项发现：
– 图形视网膜电图（PERG）：可发现早期RGC功能障碍，并有助于识别视野前青光眼，尤其适用于OCT提示RNFL变薄而SAP仍正常的情况。
– 光响应负波（PhNR）：对青光眼性RGC丢失具有一定敏感性，且对注视稳定性与屈光介质清晰度的要求低于PERG，因而更具临床吸引力。
– 视觉诱发电位（VEP/mfVEP）：可区分青光眼与对照人群，并可能定位视觉通路缺损，但技术要求高且结果变异较大。
– 证据分级：在纳入综合分析的20项研究中，0项为I级证据，1项为II级证据，19项为III级证据（较低级别证据；主要为观察性研究和小样本队列）。
对临床医生的要点：
– 仅在精选病例中将电生理作为补充工具考虑（见下文）。
– 常规诊断或随访中，不应以电生理替代OCT或视野检查。
– 需充分注意技术、流程及正常参考数据的局限，这些因素会影响结果解释。
更新后的建议与主要变化
与既往实践相比（此前虽有讨论电生理，但很少真正纳入临床流程），AAO报告基于对最新文献的系统综述，给出了更明确的立场。主要变化包括：
– 因高等级证据不足且缺乏标准化，明确反对常规采用。
– 认可PhNR作为一种新兴且在部分情境下较PERG更具临床稳健性的ERG指标。
– 强调mfVEP具有诊断潜力，但存在时间、专业技能和可重复性方面的实际障碍，限制其广泛应用。
这些更新的原因：截至2025年的新研究扩大了对PhNR和mfVEP的应用经验，但多数研究缺乏多中心验证、统一流程或足够的正常参考数据库，因此推广性受限。
按主题的建议
诊断作用
– 建议：不应将视觉电生理（PERG、PhNR、VEP/mfVEP）常规用作青光眼的一线诊断检查（AAO基于系统综述的建议）。
– 证据背景：研究显示其可区分青光眼与对照人群，且PERG/PhNR常与结构性RNFL损失相关，但总体证据仍以观察性研究为主（II–III级）。
何时考虑电生理检查（选择性情境）
– 视野前青光眼疑似：当OCT显示RNFL或神经节细胞—内丛状层（ganglion cell–inner plexiform layer，GCIPL）变薄，但SAP正常时，PERG或PhNR可提供RGC功能障碍的客观证据。
– 视野检查不可靠或无法重复：当视野结果不一致或无法完成（如认知障碍、注视不稳）时，ERG衍生的PhNR可提供客观评估。
– 屈光介质或注视因素干扰：PhNR（全视野）对轻度屈光介质混浊及较差注视的耐受性优于PERG，因此在注视不佳时更为适合。
– 存在争议的功能缺损：如怀疑非器质性视力下降，或结构—功能不一致持续存在时，mfVEP或PERG可能有助于判断是否确有视觉通路功能障碍。
检查选择、解读与局限
– PERG：对黄斑区RGC功能障碍及早期青光眼较敏感，但需要稳定注视和清晰屈光介质；不同中心之间刺激与参考范围标准化程度不一。
– PhNR（全视野ERG）：记录由视锥系统驱动的负向成分，反映RGC活动；对注视的依赖较低，可能更适合更广泛的临床应用；其流程仍需进一步统一。
– mfVEP：可对视觉通路功能进行拓扑定位，可能检出与视野缺损相对应的局灶性异常，但技术复杂且易受噪声影响。
随访与监测
– 建议：纵向监测仍应以OCT和SAP为主要工具。在已于专科中心建立基线异常，且后续变化可能影响治疗决策的患者中，可重复电生理检查。
特殊人群
– 儿科患者：当无法进行视野检查时，电生理可具有实用价值；但必须考虑儿科正常数据库及年龄相关变化。
– 屈光介质混浊或注视不佳：当注视或屈光介质清晰度欠佳时，优先考虑PhNR而非PERG。
临床实施：临床医生需要了解什么
常规临床应用的障碍：
– 不同设备和中心之间缺乏标准化的刺激/分析流程。
– 正常参考数据库有限，参考范围差异较大。
– 设备成本较高，且需要经过培训的电生理技术人员和结果判读医师。
– 检查耗时较长（mfVEP、PERG），并要求患者良好配合。
如果医疗机构决定采用电生理检查：
– 尽可能使用符合国际视觉电生理学会（ISCEV）标准的流程，并记录任何偏离之处。
– 建立符合本机构或区域、且与患者人口学特征和设备相匹配的正常参考数据。
– 解释电生理结果时，应结合OCT、SAP、眼压（IOP）及临床检查综合判断；切勿仅凭电生理结果决定治疗。
专家评述与争议
AAO专家组——由眼科临床医生、电生理学专家及方法学专家组成——同时强调了乐观与审慎。概括性的专家观点包括：
– “电生理可对RGC功能进行客观的生理学评估，并可作为结构影像学的补充，尤其适用于诊断存在歧义的病例。”（专家组共识）
– “然而，在我们推荐其常规应用之前，该领域仍需要多中心、前瞻性研究以及统一的流程标准。”（共识意见）
争议与持续讨论的焦点：
– 哪个指标最好？PERG对视野前改变的研究最久；PhNR可能对检查条件不那么敏感，因此在临床上更具可行性。但目前缺乏头对头的多中心比较研究。
– 标准化：设备制造商、临床中心及学术团体对于统一流程尚未达成一致。ISCEV标准为ERG/VEP检查提供了基础，但针对青光眼的疾病特异性调整尚未形成普遍共识。
专家组提出的未来研究重点：
– 开展前瞻性、多中心试验，将PERG、PhNR、mfVEP与长期结构和功能结局进行比较。
– 建立标准化刺激与分析流程，并构建按年龄及眼部屈光介质状态分层的正常参考数据库。
– 评估在当前诊断路径中加入电生理后的成本效益及其对临床决策的影响。
实践案例示例
病例简介：Sarah，62岁，会计，OCT提示单眼RNFL变薄，但两次可靠的SAP结果均正常。眼压处于临界范围。如何应用电生理检查？
– 应用：在可开展PhNR和PERG的中心，考虑到Sarah注视略不稳定且合并轻度白内障，临床医生选择进行PhNR检查。与同年龄参考值相比，PhNR振幅降低，为RGC功能障碍提供了客观证据，支持早期青光眼的诊断。治疗方案应结合全部检查结果综合讨论；电生理检查可作为支持依据，但不应单独决定是否开始降眼压治疗。
对临床实践的实际意义
– 大多数综合眼科门诊和青光眼专科门诊仍应主要依赖OCT和SAP进行诊断与监测。
– 三甲/专科中心及科研项目可在以下情形考虑电生理：处理结构—功能不一致、评估无法完成视野检查的患者，或参与验证电生理生物标志物的研究。
– 对于考虑投资电生理设备的医疗系统，应综合权衡设备与培训成本、当前证据基础及本地转诊需求。
参考文献
– Ou Y, Chopra V, Rosdahl JA, Richter GM, Knight OJ, Solá-Del Valle D, Takusagawa HL, Kim SJ, WuDunn D. Visual Electrophysiology for the Diagnosis of Glaucoma: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2026 Jun 12. PMID: 42287272. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42287272/
– European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020;104(Suppl 1):1–169.
– McCulloch DL, Marmor MF, Brigell MG, et al. ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography (2015 update). Documenta Ophthalmologica. 2015;130(1):1–12.
– Porciatti V. Electrophysiological assessment of retinal ganglion cell function. Prog Retin Eye Res. 2015;46:1–20. (Review on PERG/PhNR physiology and clinical relevance.)
注：AAO报告综合了截至2025年8月的研究；临床医生应持续关注新的随机研究或多中心验证研究，因为这些新证据可能改变现有建议。
结论
AAO 2026报告将视觉电生理定位为青光眼诊断中的支持性手段：其前景可期，并可在特定临床情境中发挥作用，但尚不足以取代既有的结构性与功能性评估。未来需要推进标准化、开展更大规模的多中心验证研究，并建立稳健的正常参考数据库。就目前而言，电生理最适合在专科中心和科研环境中谨慎使用，以提供客观的生理学数据，帮助解决棘手的诊断难题。