要点提示
- 在近视眼中诊断青光眼具有挑战性，因为视盘倾斜、视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）移位等解剖特征可能与青光眼表现重叠。
- 本研究验证了5条专家预先设定的光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）诊断规则，可高敏感度和高特异度地区分青光眼性视神经病变（glaucomatous optic neuropathy，GON）与非病理性近视。
- 颞-上-下-鼻-颞（temporal-superior-inferior-nasal-temporal，TSNIT）曲线凹陷（规则A）在内部队列和国际队列中均表现出更优的诊断性能。
- 下方视盘周围RNFL与颞下方黄斑神经节细胞-内丛状层（macular ganglion cell-inner plexiform layer，mGC-IPL）变薄的联合判定也取得了稳健的诊断准确性。
研究背景
青光眼是全球导致不可逆性失明的主要原因之一，早期发现对预后具有关键影响。近视眼，尤其是无病理性病变的中高度近视眼，可出现视盘倾斜、扭转以及视网膜神经纤维束走行移位等结构改变。这些与青光眼相似的特征会干扰青光眼性视神经病变（GON）的识别，常导致假阳性或假阴性诊断。商业化诊断数据库和算法经常将健康近视眼误判为异常，从而限制了基于OCT评估的临床信心。
建立标准化、客观且能够可靠区分近视眼中GON的诊断标准，仍是未满足的临床需求。若能提升不同人群及不同OCT设备中的诊断性能，将有助于提高患者照护质量，实现青光眼的及时、准确检出。
研究设计
这项多中心诊断研究采用顺序进行的两阶段设计。首先，国际青光眼专家通过修订后的Delphi流程，形成5条预先设定的、基于OCT的诊断规则，用于应对非病理性近视中与GON相关的典型结构特征。随后，这些规则在两个队列中进行横断面验证：其一为中国中山眼科中心的内部队列，其二为外部国际队列，涵盖香港、台湾、美国和印度等研究中心。
研究对象为非病理性中度或高度近视成人，明确排除存在巩膜葡萄肿或近视性黄斑病变分级≥2的病理性近视眼。数据收集时间为2019年1月至2024年12月，分析时间为2024年12月至2025年6月。OCT成像重点评估视盘周围RNFL和黄斑神经节细胞-内丛状层（mGC-IPL）。
主要结果
内部验证队列共纳入943名成人，共1,525只眼。参与者平均年龄为45.9岁，女性约占44%。其中814只眼（53.4%）经专家盲法参考诊断证实为GON。
评估的诊断规则包括：
- 规则A：TSNIT曲线凹陷或下陷。
- 规则B：下方视盘周围RNFL变薄。
- 规则C：颞下方mGC-IPL变薄。
- 规则D：规则B或规则C任一阳性。
- 规则E：规则B和规则C均阳性。
规则A的诊断效用最高：
- 内部队列敏感度为96%（95% CI，94%–98%），特异度为95%（95% CI，92%–97%）。
- 外部多种族队列（684只眼）中，敏感度仍为93%（95% CI，90%–95%），特异度为93%（95% CI，90%–96%）。
规则D在外部验证中同样表现稳健，敏感度为90%（95% CI，87%–93%），特异度为93%（95% CI，89%–97%）。下方pRNFL与颞下方mGC-IPL变薄的联合应用利用了互补的结构改变，提高了诊断信心。
单独使用规则B、规则C以及规则E时，敏感度相对较低，提示在OCT分析中，单项及联合结构测量均具有重要诊断价值。
专家点评
本研究为采用针对近视人群定制的专家预设OCT标准、以减少青光眼检出中的诊断歧义，提供了有力证据。TSNIT曲线分析反映了沿视神经头周径的RNFL厚度整体分布，能够在近视相关改变背景下捕捉细微的青光眼性改变。
多参数OCT整合也体现了青光眼损害模式的异质性，尤其是在解剖结构扭曲的近视眼中。此举有助于区分真正的视神经病变与近视相关变异。
其局限性之一是排除了病理性近视，因此对所有近视患者的推广性受到限制，但同时也使其更聚焦于诊断上更具挑战性的非病理性亚群。后续研究可进一步探索这些规则在病程进展监测及不同近视程度中的应用价值。
结论
总之，这项多中心研究验证了预先设定的基于OCT的诊断规则在识别非病理性近视眼中青光眼性视神经病变方面具有较高的诊断准确性。TSNIT曲线凹陷标准，以及下方视盘周围RNFL与颞下方mGC-IPL变薄的联合规则，可为不同国际人群及不同OCT平台提供客观、可推广的决策支持。
采用这些标准可能有助于提高高风险近视患者的早期青光眼检出率，减少假阳性，从而改善临床管理并保护视功能。未来研究应将这些规则整合进临床算法，并探索自动化OCT判读工具，以标准化近视人群中的青光眼诊断。
基金资助
本研究由包括中山眼科中心在内的多家国际眼科学术机构合作支持。原始来源未提供具体资助信息及试验注册信息。
参考文献
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