低风险急性心肌梗死后PCI早期停用阿司匹林：P2Y12抑制剂单药治疗非劣效且显著减少出血

亮点

– 在TARGET-FIRST试验（N=1,942例随机化）中，低风险急性心肌梗死患者在1个月无事件的DAPT后早期停用阿司匹林，在11个月时死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、卒中或大出血的复合终点方面非劣效于继续DAPT。

– P2Y12抑制剂单药治疗将临床相关出血（BARC 2、3或5级）从5.6%降至2.6%（HR 0.46；95% CI，0.29–0.75；P=0.002），且未增加支架内血栓形成或严重不良事件。

背景

双联抗血小板治疗（DAPT），通常为阿司匹林加P2Y12抑制剂，是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后预防缺血并发症如支架内血栓形成和再发心肌梗死的基础。然而，长期DAPT会增加出血风险，而出血风险与发病率和死亡率独立相关。随着新一代药物洗脱支架、改进的手术技术和常规使用更有效的P2Y12抑制剂，现代实践发生了变化。这些进展促使重新评估抗血小板治疗的最佳持续时间和组成，尤其是对于已进行完全血运重建并早期良好耐受治疗的急性心肌梗死（MI）患者。

研究设计

TARGET-FIRST试验是一项多中心、开放标签、随机研究，共40个欧洲中心参与。主要入选标准包括：急性心肌梗死成年患者在首次心肌梗死后7天内成功完成完全血运重建，并已完成1个月的DAPT且无缺血或大出血事件。在此导入期后，患者被随机分配至：

• 过渡到P2Y12抑制剂单药治疗（停用阿司匹林）11个月；或
• 继续双联抗血小板治疗（阿司匹林加P2Y12抑制剂）11个月。

主要终点是在随机分组后11个月时，任何原因导致的死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、卒中或大出血（定义为Bleeding Academic Research Consortium [BARC] 3或5型）的复合终点。非劣效性检验使用1.25个百分点的绝对边界。主要次要终点是临床相关出血（定义为BARC 2、3或5型），进行优效性检验。

关键发现

研究人群和随机化：2,246名入组患者中有1,942名在1个月内未发生重大事件并通过了随机化——961名被分配到P2Y12抑制剂单药治疗组，981名被分配到继续DAPT组。基线特征反映了低风险队列：患者进行了早期、指南推荐的完全血运重建，并在前1个月内无缺血或大出血事件。

主要结局

复合主要结局在P2Y12抑制剂单药治疗组20名患者（2.1%）和继续DAPT组21名患者（2.2%）中发生。绝对差异为−0.09个百分点（95% CI，−1.39至1.20），达到预设的非劣效性标准（P = 0.02）。因此，1个月后停用阿司匹林并未导致复合缺血/大出血终点的发生率高于继续DAPT。

出血结局（主要次要终点）

临床相关出血（BARC 2、3或5级）在P2Y12抑制剂单药治疗组中2.6%的患者和DAPT组中5.6%的患者中发生。这代表了0.46的风险比（95% CI，0.29–0.75；P = 0.002），表明停用阿司匹林后临床相关出血相对减少了54%。

缺血安全性

支架内血栓事件在两组中均较少且相似。死亡、再发心肌梗死和卒中的发生率无显著差异，严重不良事件的发生率在各组间似乎相当。在这一选择的低风险人群中，早期停用阿司匹林并未增加缺血风险。

效应量解释

临床相关出血的绝对减少（约3个百分点）具有临床意义，特别是考虑到出血的已知不良后果。复合缺血/大出血结局的极低事件率反映了患者的精心选择（完全血运重建，无事件的第一月）和现代PCI实践。

专家评论和临床背景

TARGET-FIRST为越来越多评估短期DAPT后P2Y12抑制剂单药治疗的证据做出了贡献。该试验的优势包括其随机设计、在多个欧洲中心的实用入组以及临床相关终点（包括标准化的BARC出血定义）。研究结果表明，在选定的低风险急性心肌梗死患者中，1个月后可以停用阿司匹林而不会增加缺血事件，这与假设一致，即在现代实践中，强效P2Y12抑制可能在PCI后提供大部分抗血小板保护，同时避免阿司匹林相关的出血。

将这些结果应用于临床时需考虑几个问题：

• 患者选择：TARGET-FIRST纳入了1个月内DAPT无事件且早期完成完全血运重建的低风险患者。这些数据不支持将结果外推至高风险患者（复杂多支病变未完全血运重建、既往支架内血栓、活动性恶性肿瘤、高缺血负荷）。
• P2Y12抑制剂的选择：试验允许使用当代P2Y12药物；不同P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）之间的缺血保护和出血风险平衡可能不同，特别是在氯吡格雷反应性不同的患者群体中。
• 开放标签设计：了解治疗分配可能影响管理和事件报告，尽管客观终点（死亡、心肌梗死、支架内血栓）对偏倚的敏感性较低。
• 事件率和效力：缺血事件的绝对率较低，增加了罕见事件（如支架内血栓）的不确定性。应根据绝对风险解释非劣效性边界和置信区间。

生物学合理性和机制

阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧合酶-1，减少血栓素A2的产生，但也容易引起胃肠道和其他部位的出血。P2Y12抑制剂阻断ADP介导的血小板聚集，当使用强效药物时，可提供足够的抗血栓活性以预防支架相关血栓。早期支架内皮化与强效单药治疗的结合可能是为什么在经过短暂的双药治疗后可以在选定患者中安全停用阿司匹林的原因。

局限性和未回答的问题

• 普遍性：试验人群为低风险——结果不能外推至高缺血或高出血风险患者、未完全血运重建患者或有围手术期并发症的患者。
• P2Y12药物的异质性：特定P2Y12抑制剂（氯吡格雷与替格瑞洛与普拉格雷）作为单药治疗的相对表现不是重点，需要进一步研究。
• 长期结局：随访期为随机分组后11个月；需要评估超过12个月的长期缺血和出血结局。
• 亚组数据和PCI复杂性：需要按支架长度、数量、分叉干预或糖尿病的存在进行详细的亚组分析，以完善选择标准。

临床意义和实用建议

对于护理急性心肌梗死患者且成功早期完成完全血运重建并在1个月内无缺血或大出血并发症的临床医生，TARGET-FIRST支持考虑停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂单药治疗剩余的一年。关键实用要点：

• 仔细评估患者资格——此策略最适合符合试验入组条件的患者（低风险、完全血运重建、无事件的第一月）。
• 谨慎选择P2Y12抑制剂。使用氯吡格雷时，考虑抗血小板反应的变异性；强效P2Y12抑制剂可能提供更大的缺血保护，但有不同的出血特征和成本/副作用考虑。
• 共同决策：与患者讨论延长DAPT的轻微较低缺血风险与出血风险之间的权衡；对于许多患者，减少出血可能显著改善生活质量并减少住院次数。
• 在随机分组后的早期几个月密切监测任何缺血或出血迹象，并在临床情况发生变化时重新评估治疗。

研究意义和未来方向

需要进一步研究：

• 确定在不同患者亚组中哪种P2Y12抑制剂最适合单药治疗。
• 识别预测阿司匹林停用安全性的生物标志物或血小板功能测试。
• 评估在更高风险队列（如复杂PCI、左主干病变、未完全血运重建）和全球不同人群中的适用性。
• 评估超过12个月的长期结局和缩短DAPT与P2Y12单药治疗的成本效益。

结论

在TARGET-FIRST随机试验中，低风险急性心肌梗死患者早期完全血运重建并1个月内无事件的DAPT后，停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂单药治疗，在缺血和大出血复合终点上非劣效，并显著减少出血。这些数据支持在PCI后早期停用阿司匹林的患者选择策略，平衡缺血风险、出血风险和患者偏好。广泛采用应由仔细的患者选择和更广泛和更高风险人群中的进一步确认数据指导。

资金来源和试验注册

试验由MicroPort（法国）资助。TARGET-FIRST ClinicalTrials.gov编号：NCT04753749。

参考文献

1. Tarantini G, Honton B, Paradies V, Lemesle G, Range G, Godin M, Mangin L, Cuisset T, Ruiz-Nodar JM, Brugaletta S, Lhermusier T, Piot C, De Poli F, Macia JC, Motreff P, Madera-Cambero M, Beygui F, Riccini P, Ranc S, Oreglia JA, Vaquerizo B, Poezevara Y, Bouchez D, Smits PC, Cayla G; TARGET-FIRST研究人员. 低风险急性心肌梗死后PCI早期停用阿司匹林。N Engl J Med. 2025年11月27日；393(21):2083-2094. doi: 10.1056/NEJMoa2508808. Epub 2025年8月31日。PMID: 40888726。

注：其他试验和指南声明也探讨了缩短DAPT持续时间和P2Y12抑制剂单药治疗策略；临床医生应将TARGET-FIRST的结果与总体证据和当前指南建议结合起来，应用于个别患者。