左旋多巴在急性卒中康复中的应用：来自ESTREL随机临床试验的见解

亮点

– ESTREL随机临床试验评估了左旋多巴作为标准康复的辅助治疗在急性卒中伴偏瘫患者中的疗效。
– 左旋多巴通过增强多巴胺能信号传导，在3个月时并未显著改善运动功能，以Fugl-Meyer评估量表（FMA）总分衡量。
– 左旋多巴组和安慰剂组的安全性特征相当，感染是最常见的严重不良事件。
– 这些发现质疑了左旋多巴在旨在促进运动功能恢复的卒中康复方案中的常规使用。

研究背景与疾病负担

卒中仍然是全球长期残疾的主要原因，偏瘫严重影响了患者的生活质量和独立性。神经可塑性——大脑在受伤后重新组织并建立新的神经连接的能力——是康复期间增强运动功能恢复的关键目标。左旋多巴作为多巴胺的前体，广泛用于帕金森病以补充多巴胺能缺陷，并显示出潜在的神经可塑性刺激特性。鉴于多巴胺在运动学习和皮层可塑性中的作用，左旋多巴在卒中康复中的超说明书使用已被探索以增强运动功能恢复。然而，先前的小规模研究和荟萃分析对左旋多巴在此背景下的疗效提供了不一致的结果。解决这一不确定性对于优化卒中后的康复策略和资源分配至关重要。

研究设计

ESTREL试验是一项双盲、安慰剂对照、多中心随机临床研究，于2019年6月至2024年8月在瑞士的13个卒中单位和11个康复中心进行。该研究纳入了610名急性缺血性或出血性卒中且有临床意义的偏瘫（NIHSS运动臂、腿或肢体共济失调评分≥3分）的成人。参与者以1:1的比例随机分配接受左旋多巴/卡比多巴（100 mg/25 mg）或安慰剂，每天三次，持续39天，同时接受强调主动任务导向训练的标准康复治疗。主要结局是在干预后3个月通过Fugl-Meyer评估量表（FMA）总分评估的调整后运动功能差异——这是一个经过验证的广泛使用的量表，范围从0（严重障碍）到100（正常运动功能）。预定义的临床相关差异为6分。次要结局包括安全性和严重不良事件的发生率。

关键发现

在随机分组的610名参与者中（中位年龄73岁；41.3%为女性），3个月内有28人死亡，582人符合主要分析条件。基线时FMA总分的中位数为34（四分位距：14至54）。3个月时，左旋多巴组的FMA中位数为68（42-85），安慰剂组为64（44-83）。两组之间的调整后平均差异为-0.90分（95%置信区间：-3.78至1.98），表明左旋多巴在统计学或临床上均无显著改善（P = .54）。

严重不良事件的发生频率几乎相同：左旋多巴组126例，安慰剂组129例。最主要的严重不良事件是感染（左旋多巴组：55例；安慰剂组：44例）。左旋多巴使用过程中未出现意外的安全信号，证实了其在急性卒中康复环境中的耐受性。

FMA评分缺乏有意义的改善表明，左旋多巴的多巴胺能增强作用并未转化为超出优化标准康复所能实现的运动功能恢复。这挑战了此前小规模研究中提出的潜在益处，并突显了大型、严格控制的试验在验证神经康复中的药物辅助治疗的重要性。

专家评论

卒中康复专家一直在寻找辅助疗法以增强神经可塑性和功能恢复。多巴胺在运动学习和突触可塑性中的作用为左旋多巴的使用提供了强有力的生物学依据。然而，ESTREL的有力发现强调了仅靠药理学调节是不够的；病变特征、时机、康复强度和个人患者因素的复杂相互作用可能会影响结果。

研究人员承认的局限性包括基线FMA中位数表明中度障碍，这可能限制了对轻度或更严重障碍患者的普遍性。此外，虽然39天的左旋多巴给药涵盖了早期康复阶段，但更长时间的治疗或与其他神经调节技术的联合使用可能值得进一步研究。

当前的卒中康复指南不建议在临床试验之外常规使用多巴胺能药物来促进运动功能恢复。ESTREL提供了令人信服的证据支持这一立场，并警告不要随意超说明书使用左旋多巴。

结论

ESTREL随机临床试验明确表明，在急性卒中伴偏瘫患者的标准任务导向康复中添加左旋多巴，并未显著提高3个月时的运动功能恢复。左旋多巴组和安慰剂组的安全性特征相当。这些结果不支持在卒中康复中使用左旋多巴作为辅助治疗以改善运动结果，强调了继续研究有效神经修复疗法的必要性。临床医生应优先采用基于证据的康复方法，并等待未来将药物与神经康复结合以优化卒中后恢复的进展。

参考文献

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其他参考文献：
– Cramer SC 等. (2011). 卒中恢复的新治疗方法. Stroke, 42(2), 527-533.
– Boyd LA, Hayward KS. (2022). 卒中神经康复. Continuum (Minneap Minn), 28(1), 41-67.