分层护理加现金激励减少多民族亚洲糖尿病前期人群3年糖尿病发病率

亮点

– 分层护理预防计划结合经济激励措施将糖尿病前期超重或肥胖成人的3年糖尿病发病率从47.3%降至34.8%（调整后相对风险0.74；P < 0.001）。

– 干预措施包括初始6个月的生活方式干预、选择性添加二甲双胍（26.4%的参与者接受了二甲双胍治疗）以及出席和≥5%体重减轻的现金奖励（45.1%的参与者获得了激励）。

– 干预组的不良事件更为频繁，主要是二甲双胍相关的胃肠道症状；长期有效性和成本效益仍有待确定。

背景：临床需求

2型糖尿病是全球致病的主要原因，在许多亚洲人群中，其发病率和并发症在较低的体重指数（BMI）阈值下比西方人群更高。糖尿病前期——定义为空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）或糖化血红蛋白升高——是进展为2型糖尿病的高风险状态。里程碑式的随机试验表明，结构化的生活方式改变可以显著减少糖尿病的进展，而二甲双胍在选定个体中提供了额外的好处。将这些发现转化为常规护理面临两个主要障碍：患者对行为改变计划的持久依从性有限，以及在现实世界医疗系统中提供可扩展且具有成本效益的干预措施的挑战。

研究设计：Pre-DICTED随机对照试验

Pre-DICTED（Pre-Diabetes Interventions and Continued Tracking to Ease Out Diabetes）是一项随机对照试验，招募了新加坡751名超重或肥胖的糖尿病前期成人（空腹血糖受损、糖耐量受损或两者兼有）。参与者被随机分配到标准护理（对照组）或分层护理干预计划。干预的核心组成部分包括：

• 初始6个月的结构化生活方式干预，重点是饮食、身体活动和减重
• 对于在生活方式阶段后仍处于高风险的参与者，根据研究访视评估逐步增加二甲双胍治疗
• 参加生活方式课程和实现≥5%体重减轻的现金奖励（现金支付）

主要结局是在改良意向治疗人群中，3年内发展为糖尿病的参与者比例。次要结局包括二甲双胍的使用率、获得激励的参与者比例、体重变化和不良事件。试验人群为多民族亚洲人，反映了新加坡的人口构成。

关键发现

主要结局

3年后，干预组中有34.8%的参与者发展为糖尿病，而对照组为47.3%。调整后的风险差异为−10.93%（95% CI −18.04至−3.81；P = 0.003）。调整后的相对风险为0.74（95% CI 0.62–0.88；P < 0.001）。使用调整后的绝对风险降低（约11%），3年内预防一例糖尿病所需的治疗人数（NNT）约为9（1/0.1093 ≈ 9.2）。

干预接受情况和中间结果

在干预组中，26.4%的参与者在随访期间接受了二甲双胍治疗，这反映了分层护理策略将药物治疗保留给持续高风险个体。近一半（45.1%）的干预参与者因出席和/或实现≥5%体重减轻而获得现金激励，表明对激励结构的适度参与。报告强调，激励措施既针对项目参与，也针对临床上有意义的体重减轻，这是减少糖尿病风险的关键中介因素。

安全性

不良事件在干预组中更常见，主要是由于归因于二甲双胍的胃肠道症状。未描述意外的安全信号。轻至中度胃肠道不良事件的发生率增加与二甲双胍已知的耐受性特征一致；然而，该试验强调了在预防项目中使用二甲双胍时监测和咨询的重要性。

统计和临床解读

在高风险队列中，观察到的相对风险降低（约26%）和3年的绝对降低约11–12%具有临床意义。这种效应大小与先前的随机预防研究相当，其中强化生活方式计划和/或二甲双胍减少了糖尿病发病率。重要的是，这项试验实施了一个实用的分层护理模型，并增加了行为经济学元素（现金激励），在现实世界的多民族亚洲人群中展示了有效性，而不是在严格控制的研究环境中。

专家评论：优势、局限性和实践中的地位

优势

该研究的主要优势包括随机设计、较大的样本量、实用的分层护理交付、关注多民族亚洲人群（一个面临独特风险特征的未充分研究群体）以及纳入激励措施以解决依从性问题——这是糖尿病预防中公认的障碍。报告调整后的效应估计值及其置信区间支持了结果的稳健性。

局限性和注意事项

在将这些发现转化为实践时应考虑几个问题：

• 改良意向治疗分析：应在主要报告中检查修改的具体原因，以评估缺失数据或排除可能引起的潜在偏倚。
• 普遍性：该试验在新加坡进行，具有特定的医疗保健基础设施和社会背景；其他卫生系统和文化环境中的现金激励的有效性、可接受性和成本效益可能不同。
• 二甲双胍的接受率为26.4%，因此净效应主要依赖于生活方式计划和激励措施，而不是广泛的药物预防。生活方式在常规实践中的依从性和交付保真度影响实际效果。
• 短期至中期随访：3年是有信息量的，但理想的糖尿病预防策略需要更长时间的随访，以评估疗效的持久性和早期预防是否减少长期并发症。
• 成本和公平性影响：经济激励可能改善接受度，但引发关于可持续性、成本效益以及激励措施是否优先惠及或损害某些子群体的问题。扩大规模前需要进行经济分析。

如何与当前证据和指南保持一致

临床指南建议将强化生活方式干预作为糖尿病预防的基础，对于高风险个体，特别是较年轻、更肥胖或有妊娠期糖尿病史的个体，考虑使用二甲双胍。Pre-DICTED试验提供了当代、特定人群的证据，表明结合行为计划、选择性使用二甲双胍和激励措施的可扩展分层护理方法可以产生与早期基础试验（如糖尿病预防计划和芬兰糖尿病预防研究）一致的显著风险降低。

机制原理

通过饮食和活动实现的体重减轻减少了胰岛素抵抗并降低了肝脏葡萄糖生成，这是从糖尿病前期进展到糖尿病的关键病理生理机制。二甲双胍主要减少肝脏糖异生并改善外周胰岛素敏感性，补充生活方式干预。经济激励通过行为经济机制发挥作用——增加健康行为的即时回报，克服时间折扣并改善短期依从性，这可能有助于建立持久的习惯。

对临床医生和政策制定者的启示

对于临床医生：Pre-DICTED数据支持向糖尿病前期患者提供结构化的生活方式计划，并考虑采用分层方法，即在初始生活方式阶段后保留二甲双胍用于仍然处于高风险的个体。讨论预期的益处（基于调整后的估计，每治疗9人在3年内大约预防一例糖尿病）和潜在的二甲双胍副作用。

对于卫生系统和政策制定者：基于现金的激励措施提高了参与度，可能增强预防项目的有效性，但在广泛采用前，实施此类激励措施的决策应权衡成本、公平性、可行性和公众接受度。在实施试点项目中嵌入过程和经济评估是适当的下一步。

结论

Pre-DICTED随机试验表明，分层护理糖尿病预防计划结合经济激励措施降低了多民族亚洲糖尿病前期人群的3年糖尿病发病率。其实用的设计、二甲双胍的针对性使用以及行为激励的纳入使该干预措施成为现实世界预防策略的有希望的模式。关键不确定性包括长期持久性、成本效益和在不同卫生系统中的普遍性。未来的工作应包括经济评估、亚组分析以确定最有可能受益的人群以及更长时间的随访以评估效果的持久性和对糖尿病相关并发症的影响。

资金和clinicaltrials.gov

资金和试验注册详情已在主要出版物中报告：Bee YM等，Diabetes Care 2025。读者应查阅原始文章以获取完整的披露、资金来源和注册标识符。

参考文献

1. Bee YM, Awasthi N, Gandhi M, et al. Effectiveness of an Incentives-Enhanced Stepped Care Intervention Program in Diabetes Prevention in a Multiethnic Asian Prediabetes Cohort: Results From the Pre-DICTED Randomized Controlled Trial. Diabetes Care. 2025 Nov 1;48(11):1951-1959. doi: 10.2337/dc25-1555. PMID: 40970814; PMCID: PMC12583383.

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