即刻与延迟PCI治疗STEMI非罪犯病变：iMODERN试验的见解

亮点

iMODERN试验比较了即刻iFR引导的PCI与延迟心脏应激MRI引导的PCI治疗STEMI合并多支血管病变患者的非罪犯病变。在三年后，两种策略在死亡、再发心肌梗死或心力衰竭住院的风险方面相似。这项大型随机对照试验表明，即刻生理评估和治疗非罪犯病变并不优于延迟影像学引导的方法。

背景

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种危及生命的疾病，通常由冠状动脉急性闭塞引起。针对罪犯病变的原发经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是既定的标准治疗方法，显著提高了生存率并减少了发病率。然而，近一半的STEMI患者有冠状动脉多支血管病变，非罪犯病变的最佳管理仍存在争议。

先前的研究显示完全血运重建的好处，但在时机和评估方式上存在分歧。在原发PCI期间立即治疗非罪犯病变可能减少未来事件，但会增加手术时间和对比剂肾病的风险。通过功能或影像学评估延迟血运重建可以避免不必要的干预，但会延迟治疗。

瞬时无波比（iFR）是在心脏导管插入术期间进行的基于导管的生理测量，用于识别不引起充血的血流动力学显著病变。心脏应激磁共振成像（MRI）提供了一种无创方法来检测缺血并在稳定后指导干预决策。

鉴于这些不断发展的技术，iMODERN试验旨在比较STEMI患者在成功原发PCI后即刻iFR引导的PCI与延迟心脏应激MRI引导的PCI，解决非罪犯病变治疗的时间和方式这一关键临床问题。

研究设计

iMODERN研究是一项国际性的、研究者发起的、开放标签的随机对照试验。符合条件的患者为接受成功原发PCI且至少有一个造影显著（>50%）非罪犯病变的STEMI患者。

参与者以1:1的比例随机分配到两个组之一：

• 即刻PCI组（iFR引导）：使用瞬时无波比（iFR）在初次手术中评估非罪犯病变。iFR ≤0.89的病变立即进行PCI。
• 延迟PCI组（MRI引导）：在随机分组后的6周内进行心脏应激MRI检查，对影像显示缺血的病变进行PCI。

主要复合终点是在3年内任何原因导致的死亡、再发心肌梗死或心力衰竭住院。还记录了包括严重不良事件在内的安全性终点。

主要发现

该试验共纳入1146名患者，平均年龄63岁，男性占78%。其中，558名患者被分配到即刻iFR引导的PCI组，588名患者被分配到延迟MRI引导的PCI组。

在iFR组中，42.6%（237/556）的患者立即进行了非罪犯病变的PCI，而在MRI组中只有18.7%（110/587）的患者在延迟影像评估后进行了PCI。

在3年后，即刻iFR组的主要复合终点发生率为9.3%，而延迟MRI组为9.8%（风险比0.95，95%置信区间[CI] 0.65–1.40；P = 0.81），表明两种策略之间没有统计学上的显著差异。

即刻组的严重不良事件数量（145例患者）较延迟组（181例患者）少，但临床意义未被强调。

结果表明，在STEMI中即刻生理评估和干预非罪犯病变并不会改善主要临床结局，与通过心脏MRI延迟缺血评估后选择性PCI相比。

专家评论

iMODERN试验为多支血管STEMI完全血运重建时机的持续辩论提供了重要证据。尽管之前的试验支持完全血运重建优于仅针对罪犯病变的PCI，但本研究为如何最佳识别哪些病变需要PCI以及何时进行提供了细致的见解。

在初次手术中使用iFR作为无需充血的生理评估，与延迟的无创应激MRI方法形成对比。两种模式各有优缺点：iFR允许即时决策，但可能导致过度治疗流动受限但临床上不重要的病变；应激MRI提供精确的缺血检测，但需要患者稳定和及时的影像资源。

优点包括大样本量、国际多中心设计和长期随访。局限性包括开放标签设计可能引入偏倚，以及相对较低的事件发生率，可能限制检测微小效益差异的敏感性。

当前指南承认STEMI后非罪犯病变的干预，但在最佳时机和工具上存在差异。本试验支持灵活的方法，允许通过功能性影像学延迟评估作为即刻侵入性生理引导PCI的安全替代方案。

结论

对于成功原发PCI后的STEMI合并多支血管病变患者，即刻iFR引导的非罪犯病变PCI在3年内并未降低死亡、再发心肌梗死或心力衰竭住院的风险，与延迟心脏应激MRI引导的PCI相比。

这些发现支持结合功能评估和患者因素的个体化治疗策略，强调通过心脏MRI延迟非罪犯PCI的指导是有效且安全的临床方法。

未来的研究可能会探索结合这两种模式或整合新的影像技术，以优化完全血运重建的时机和选择，最终改善患者预后。

资金来源和临床试验注册

iMODERN试验由Philips Volcano和其他支持者资助。该研究已在ClinicalTrials.gov注册，编号为NCT03298659。

参考文献

Nijveldt R, Maeng M, Beijnink CWH, Piek JJ, Al-Lamee RK, Raposo L, Baptista SB, Escaned J, Davies J, Klem I, 等. 即刻或延迟非罪犯病变PCI在心肌梗死中的应用。N Engl J Med. 2025年10月28日。doi: 10.1056/NEJMoa2512918. 网络版提前出版。PMID: 41159879。