立即内镜下坏死切除术缩短坏死性胰腺炎恢复时间且不增加并发症

• 在接受EUS引导下引流的症状性坏死性胰腺炎患者中，立即直接内镜下坏死切除术（DEN）将中位临床成功时间缩短至29天，而引流导向的阶梯式方法为44天（P=0.009）。

• 立即DEN组所有患者均接受了该手术，而阶梯式组为46%，但不良事件发生率相似（24% vs 22%）。

• 两组间死亡率和技术成功率无显著差异，但立即方法需要更多的侵入性干预。

研究概要

• 设计：多中心、开放标签、优效性随机对照试验（WONDER-01）

• 人群：70例接受EUS引导下透壁引流的症状性坏死性胰腺炎患者

• 干预：引流后立即直接内镜下坏死切除术（DEN）（n=33）

• 对照：引流导向的阶梯式方法（按需进行DEN；n=37）

• 主要终点：从随机化到临床成功的时间（积液≤3 cm且炎症标志物改善）

• 结果：中位成功时间：29天（95% CI 19–34） vs 44天（95% CI 38–52）；未报告风险比；log-rank P=0.009

• 不良事件：操作相关：24% vs 22%（P=0.79）；死亡率：12% vs 5.4%（P=0.41）

• 注册：ClinicalTrials.gov NCT05451901

试验目的

由日本WONDERFUL研究组开展的WONDER-01随机对照试验旨在探究：对于症状性坏死性胰腺炎，在超声内镜（EUS）引导下透壁引流后立即进行直接内镜下坏死切除术（DEN）是否能比传统的阶梯式方法（仅对引流无反应者进行DEN）加速恢复。

研究背景

坏死性胰腺炎是急性胰腺炎的严重并发症，发病率和死亡率均高。当出现感染性坏死或持续症状时，微创内镜下引流通常是第一步。然而，坏死组织切除术的最佳时机——是立即进行，还是等待观察单纯引流是否足够——一直存在争议。一种能加速缓解而不增加伤害的策略可以缩短住院时间、减少资源消耗并改善患者预后。

研究方法

这项开放标签、多中心试验纳入了70例符合EUS引导下透壁引流条件的症状性坏死性胰腺炎成人患者（影像学坏死≥30%或CT显示积液至少5 cm）。患者按1:1随机分配至立即DEN组（引流后4天内进行坏死切除术）或引流导向的阶梯式方法组（仅在引流未能达到临床成功时进行DEN）。随机化按中心和坏死程度分层。主要终点是从随机化到临床成功的时间，定义为影像学积液大小≤3 cm且炎症标志物（C反应蛋白或白细胞计数）改善。关键次要终点包括技术成功率、不良事件、死亡率和坏死切除术次数。

研究结果

立即DEN显著缩短了中位临床成功时间：29天（95% CI 19–34）对比阶梯式组的44天（95% CI 38–52）（log-rank P=0.009）。立即DEN组所有患者均接受了手术，而阶梯式组为46%。两组技术成功率均较高（100% vs 97%；P>0.99）。立即组的坏死切除术次数更多（未报告均值，但所有患者均接受了至少一次）。

安全性与耐受性

操作相关不良事件发生率相似：立即DEN组24% vs 阶梯式组22%（P=0.79）。摘要未详细说明严重不良事件，但总死亡率为12%（4/33） vs 5.4%（2/37），差异无统计学意义（P=0.41）。本试验未针对检测死亡率或罕见不良事件差异而设计。

结果解读

数据表明，对于需要内镜下引流的坏死性胰腺炎患者，直接进行坏死切除术而不等待观察，可将积液消退和临床改善的时间减半。代价是更多患者接受了侵入性操作——其中部分患者若采用阶梯式方法可能避免。然而，相似的安全性表明，进行立即DEN并不带来过高风险。由于试验是开放标签且主要终点涉及主观因素（炎症标志物改善），可能存在一定偏倚，但影像学标准（≤3 cm）提供了客观锚点。

重要局限性

首先，样本量较小（70例患者），主要终点的置信区间较宽（29 vs 44天），意味着真实效应可能更小或更大。其次，开放标签设计可能影响了临床决策中成功宣告的时机。第三，所有中心均位于日本，可能限制了向其他医疗系统的推广性。第四，试验未报告主要终点的风险比，使得精确评估效应大小更加困难。最后，摘要未报告长期结局，如复发、生活质量和胰腺功能。

对患者和临床医生的启示

对于治疗坏死性胰腺炎的介入内镜医师，WONDER-01试验提供了证据表明早期坏死切除术是一种可加速临床改善的合理策略。共同决策应权衡患者对更快恢复的偏好与避免不必要操作的愿望。研究结果支持考虑将立即DEN作为合格患者的一线方法，但仍需更大规模、盲法试验来确认这些结果并评估长期结局。

资助与试验注册

该试验在ClinicalTrials.gov注册（编号NCT05451901）。摘要未提供资助细节，预计将在完整出版物中说明。本研究由日本WONDERFUL研究组开展。

参考文献

1. Saito T, Fujisawa T, Ogura T, et al. Immediate or On-Demand Endoscopic Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis: A Randomized Controlled Trial (WONDER-01). Gastroenterology. 2026;171(1):140-153. PMID: 41720198.