家庭式预康复未能减少衰弱老年人的残疾或并发症：一项实用多中心RCT的结果

亮点

– 在一项涉及847名计划进行选择性非心脏手术的衰弱老年人的实用多中心RCT中，提供由教练支持的家庭式多模式预康复计划并未减少术后30天的残疾（WHODAS 2.0）或住院期间的并发症，与常规护理相比。
– 预康复的中位暴露时间为4周；未观察到术前安全事件的差异。
– 按照方案分析：完成超过75%规定锻炼的参与者术后残疾较低，表明依从性可能是获益的关键中介因素。
– 主要的依从性障碍是竞争性优先事项和动机不足，突显了在衰弱老年人中实施家庭式模型的挑战。

背景

预康复——在术前实施的结构化锻炼、营养优化和行为改变——旨在增加生理储备以承受手术压力并加速恢复。先前的解释性试验和单中心研究在选定的手术人群中表明，预康复可以改善术前适应性和术后结果，但结果存在异质性，通常来自资源密集型的监督或中心式项目。衰弱老年人是一个高风险的手术人群，其中小幅度的生理储备改善可能会转化为有意义的临床效益。然而，在常规实践中，跨多个中心提供可扩展的家庭式预康复项目的有效性尚不确定，尤其是在依从性和交付资源各不相同的情况下。

研究设计

这项实用、平行组、多中心随机临床试验（PREPARE试验；ClinicalTrials.gov NCT04221295）在2020年3月2日至2024年2月8日期间招募了13家加拿大中心的≥60岁、衰弱（临床衰弱量表评分≥4）且计划进行选择性住院非心脏手术的成人。临床医生和结局评估者完全盲法；参与者部分盲法——分配至常规护理的参与者接受了公开可用的活动和营养指导。参与者被随机分配接受常规护理或包括规定锻炼和个人化营养建议在内的家庭式多模式预康复计划，该计划通过远程、基于理论的教练来增强依从性。该计划通过电话/虚拟方式远程提供，设计用于家庭执行，并根据个人能力进行调整。预康复计划的中位持续时间为4周（IQR 3–7）。

该试验有两个共同主要结局：(1) 术后30天患者报告的残疾，使用世界卫生组织残疾评估量表2.0（WHODAS 2.0）测量；(2) 指定手术住院期间任何术后并发症的发生率。分析使用混合效应回归调整分层和预设的预后因素。试验嵌入了使用理论领域框架进行的定性工作，以识别依从性障碍。

主要发现

参与者和流程：在992名符合条件的参与者中，847名（85.4%）被随机分配——423名分配至预康复组，424名分配至常规护理组——最终有705名参与者进行了计划中的手术（353名预康复组，352名常规护理组）。平均年龄为71.7（SD 7.1）岁；53.4%为女性。分析使用意向治疗原则，针对进行了手术的随机化队列进行。

主要结局

– 术后30天残疾（WHODAS 2.0）：预康复组的平均术后残疾评分为23.5（SD 21.8），常规护理组为24.7（SD 23.8）。调整后的平均差异为−1.4（97.5% CI −4.9至2.0；P = .36），表明无统计学显著或临床重要获益。
– 住院并发症：177名（50.1%）分配至预康复组的参与者发生并发症，而常规护理组为168名（47.7%）。调整后的比值比（aOR）为1.05（97.5% CI 0.73–1.49；P = .78），表明预康复并未减少住院并发症的发生率。

预设的次要和安全性结局

术前安全性结局在两组之间无差异，未报告干预相关的安全性信号。报告的次要结局包括健康相关生活质量、生存、跌倒、并发症严重程度、日常生活活动能力、住院时间、出院去向、下肢功能和再入院；主要出版物强调主要终点的无效效果和无安全性问题。详细的次要结局结果应参阅原始论文以获取效应大小和置信区间。

依从性和亚组分析

对家庭锻炼计划的依从性各不相同。在仅限于完成超过75%规定锻炼的参与者分析中，随机分配至预康复组的参与者术后残疾较低（平均差异−4.9；97.5% CI −9.8至−0.01；P = .02）。然而，即使在高依从者中，也未观察到并发症发生率的显著降低（OR 1.06；97.5% CI 0.67–1.67；P = .79）。定性部分确定了关键的依从性障碍，特别是生活中的竞争性优先事项和动机困难——这些障碍可能是导致观察到的效果异质性的合理贡献因素。

效应大小的解释

主要的无效结果表明，在常规多中心实践中提供由教练支持的家庭式预康复计划，与常规护理加上公共活动和营养指导相比，不能减少衰弱老年人早期术后残疾或并发症。高依从者中残疾的适度减少表明干预暴露与功能结果之间可能存在剂量-反应关系，但由于高依从者在未测量的方面（如动机、基线功能、社会支持）可能有所不同，因此不能假设因果关系。

专家评论和背景

该试验解决了一个重要转化缺口：许多先前关于预康复的阳性研究是解释性的、单中心的，或依赖于资源密集型的监督或中心式项目以及选定的参与者。PREPARE测试了一个实用、可扩展的模型——远程教练进行家庭锻炼和饮食建议——跨越多个外科服务和中心，捕捉到实际约束条件，如有限的术前时间和患者的竞争性优先事项。主要的阴性结果并不否定在术前提高肌肉力量、有氧能力和营养状况可能改善结果的生物学合理性；相反，它突显了实施障碍。

关键背景点：
– 时间和剂量：预康复的中位暴露时间为4周。生理适应——尤其是有氧能力和肌肉质量的增益——通常需要更长的时间或更高强度的训练；短暂的术前窗口可能限制可实现的生物效应。
– 交付模型：远程、家庭式项目提高了可扩展性，但可能因依从性不一致而受到影响。监督或混合模型（初始监督、有针对性的面对面会话）可能提高保真度和结果，但会增加资源需求。
– 人群异质性：该试验纳入了临床衰弱量表≥4的老年人，涵盖了轻度到中度衰弱。该干预措施可能在狭窄定义的亚组（如肌肉减少症患者、严重失能）或高生理需求的手术中最为有效。
– 结局选择：WHODAS 2.0捕捉了全球残疾，以患者为中心，但一些支持者认为硬终点（肺部并发症、住院时间、出院去向）或长期功能指标可能在30天内捕捉不到的好处。

这些背景因素表明，一刀切的家庭式提供可能不足以实现收益；需要有针对性的、剂量充足的项目以及提高依从性的策略，才能在衰弱老年人中实现收益。

局限性和普适性

应用这些发现时需考虑的局限性：
– 依从性和污染：对照组接受了公开可用的指导，干预组的依从性各不相同，限制了评估提供的（而非提供的）预康复效果的能力。
– 术前间隔：手术安排的不一致和有限的准备时间限制了许多参与者的项目持续时间。
– 手术类型的异质性：该试验包括广泛的择期非心脏住院手术；效果可能因手术类型和生理压力而异。
– 按照方案推断：高依从者中明显的获益可能因混淆（高依从者在动机和基线健康方面可能与低依从者不同）而偏倚。

尽管存在这些局限性，多中心实用设计增强了在公共资助的医疗系统和衰弱老年人中实际实施的外部有效性。

实践和研究的意义

对于临床医生和医疗系统：
– 常规提供低强度、家庭式预康复包并进行远程教练可能无法单独减少衰弱老年人早期术后残疾或并发症。
– 当考虑预康复时，优先采用最大化依从性的策略（动机访谈、照顾者参与、定期监督会话），针对最有可能受益的患者，并在可行的情况下确保足够的术前持续时间和强度。

对于研究人员和政策制定者：
– 未来的随机试验应测试提高依从性的实用策略（混合监督/远程模型、数字参与工具、整合围手术期护理路径）并确定最有可能受益的亚组（如肌肉减少症患者、严重失能、特定高风险手术）。
– 需要实施科学方法来解决实际障碍——竞争性优先事项、有限的动机和资源约束——这是本试验定性发现中记录的内容。
– 经济评估和长期结局评估（90天至1年）将有助于确定预康复模型的价值和可持续性。

结论

PREPARE试验提供了高质量的实用证据，表明向衰弱的老年手术患者提供由教练支持的家庭式多模式预康复未能减少术后30天的残疾或住院并发症，与常规护理相比。缺乏安全性信号令人放心。高依从者中残疾改善的信号表明提供的剂量和参与度很重要，但必须克服实际障碍——时间、动机、竞争性优先事项——家庭式模型才能实现潜在收益。未来的研究应优先考虑增加依从性的实施策略和选择最有可能受益的患者和手术的靶向方法。

资金和试验注册

有关资金详情和完整作者披露，请参阅原始出版物。试验注册：ClinicalTrials.gov标识符NCT04221295。

参考文献

1. McIsaac DI, Lee S, Fergusson D, et al; PREPARE Trial Investigator Group. Home-Based Prehabilitation for Older Surgical Patients With Frailty: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2025 Dec 3:e255288. doi:10.1001/jamasurg.2025.5288. PMID: 41335421; PMCID: PMC12676472.

2. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495. doi:10.1503/cmaj.050051.

3. Üstün TB, Kostanjsek N, Chatterji S, Rehm J, editors. Measuring Health and Disability: Manual for WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0). World Health Organization; 2010.