引言：急性冠脉综合征排除的演变
疑似急性冠脉综合征（ACS）的评估仍然是急诊医学中最频繁和资源密集型的挑战之一。几十年来，临床医生依赖常规心脏肌钙蛋白的连续检测，这一过程通常需要长时间的观察或住院以确保患者安全。然而，高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）检测的出现彻底改变了这一范式。通过以高精度检测出更低浓度的肌钙蛋白，这些检测可以更早地排除心肌梗死（MI），并进行更细致的风险分层。
尽管hs-cTn在识别低危患者立即出院方面的效用已得到充分证明，但关于这些路径对中危患者群体的影响以及增加出院率的长期安全性仍存在疑问。最近发表在《美国心脏病学会杂志》上的HiSTORIC（高敏心脏肌钙蛋白检测用于排除心肌梗死）试验的二次分析提供了关键证据，解决了这些不确定性。
研究设计与方法：HiSTORIC试验框架
HiSTORIC试验是一项在苏格兰7家二级和三级医院进行的阶梯楔形集群随机对照试验。这项二次分析特别关注2014年至2016年间连续就诊的31,492名疑似ACS患者。该研究旨在评估高敏心脏肌钙蛋白I（hs-cTnI）路径的实施如何影响医院效率和患者安全。
患者分层
根据就诊时的肌钙蛋白水平，患者被分为两个主要组：
- 低危：hs-cTnI浓度 <5 ng/L。
- 中危：hs-cTnI浓度介于5 ng/L和性别特异性第99百分位阈值之间。
干预与比较
该研究比较了标准护理期（验证阶段）与实施期（实施阶段）。在实施阶段，鼓励临床医生使用hs-cTnI路径识别低危患者早期出院，并使用临床风险评分管理中危患者。主要有效性结局是住院时间（LOS），主要安全性结局是在一年内发生后续心肌梗死或心脏死亡的情况。
对医院效率的影响：住院时间和出院模式
hs-cTnI风险分层路径的实施在两个风险类别中均显著提高了医院效率。数据显示，提供精确的早期生物标志物数据使临床医生能够做出更自信的决策，从而减少不必要的观察期。
住院时间的减少
对于低危患者，平均住院时间从6.9 ± 3.2小时减少到4.7 ± 2.8小时，减少了2.2小时（95% CI: 0.7-3.7小时）。对于中危患者，住院时间从15.8 ± 4.7小时减少到11.0 ± 4.9小时，减少了4.8小时（95% CI: 3.8-5.8小时）。两项发现均具有高度统计学意义（P < 0.001）。
出院率的增加
转向hs-cTnI路径还导致直接从急诊科出院的患者比例显著增加。低危患者的出院率从62%上升到83%（调整后的OR: 3.31）。中危患者的出院率从36%上升到55%（调整后的OR: 2.06）。这些变化表明临床实践发生了根本性转变，近一半的中危人群——以前经常因观察而入院——现在可以作为门诊患者安全管理。
安全第一：出院患者的长期预后
任何增加出院率的协议的主要关切是可能错过亚临床或进展中的心脏事件。然而，这项分析提供了令人安心的安全数据。在路径实施后，从急诊科出院的患者在一年内发生后续心肌梗死或心脏死亡的风险实际上低于验证阶段。
量化安全边际
出院患者的整体1年心肌梗死或心脏死亡率从1.5%下降到1.0%（调整后的HR: 0.65；95% CI: 0.50-0.86）。这一安全益处在这两个风险类别中都是一致的：
- 低危患者：1年事件率从0.6%下降到0.3%（aHR: 0.46）。
- 中危患者：1年事件率从3.4%下降到2.4%（aHR: 0.74）。
这些发现表明，路径不仅增加了出院的患者数量，还帮助临床医生识别了适合出院的“正确”患者。通过使用较低的阈值（<5 ng/L）定义低危，路径有效地隔离了一个未来事件的阴性预测值极高的群体。
专家评论和临床意义
HiSTORIC二次分析的结果对急诊心脏病学和医院管理具有深远的影响。住院时间的减少，特别是中危患者近5小时的减少，代表了一个缓解急诊科拥挤的重大机会，急诊科拥挤是已知的不良患者结果和临床医生倦怠的驱动因素。
管理中危组
中危组（5 ng/L至第99百分位）历来是临床医生的“灰色地带”。这项研究表明，如果在结构化的风险分层框架内解释hs-cTnI水平，许多这些患者可以安全出院。这种转变可能反映了生物标志物数据与临床风险评分（如HEART或GRACE评分）的更好整合，允许对患者风险进行全面评估，而不仅仅是依赖二元的肌钙蛋白阈值。
机制见解
为什么安全结果在出院率更高的情况下有所改善？专家建议，高灵敏度检测可以检测到旧检测可能会错过的轻微心肌损伤。通过识别肌钙蛋白略有升高的患者（中危组），临床医生可以更好地针对门诊随访和预防疗法，如他汀类药物或抗血小板药物，这可能有助于观察到的1年事件减少。
局限性和普遍性
虽然该研究是稳健的，但它是一项二次分析，并且在一个国家医疗系统（苏格兰）内进行。所使用的特定hs-cTnI检测和应用的阈值可能需要在具有不同基线心血管风险的人群中进行验证。此外，该研究没有考虑临床医生的经验或出院后可能启动的具体门诊随访协议的影响。
结论：急诊心脏病学的新标准
高敏心脏肌钙蛋白风险分层不仅仅是一种诊断工具，它还是提高卫生系统效率和患者安全的强大驱动力。通过显著减少低危和中危患者的住院时间，同时改善1年的心血管预后，这些路径代表了临床医学中罕见的“双赢”。随着急诊科继续面临前所未有的患者量，采用基于证据的hs-cTn分层协议应被视为全球医疗系统的优先事项。
资助和试验注册
HiSTORIC试验由英国心脏基金会（SP/15/10/31598）资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03005158。
参考文献
Li Z, Doudesis D, Bularga A, Wereski R, Taggart C, Lowry MTH, Chapman AR, Tuck C, Ferry AV, Gray A, Newby DE, Anand A, Lee KK, Mills NL; HiSTORIC Trial Investigators. 使用风险分层结合高敏心脏肌钙蛋白在急诊科的安全性：一项二次分析。J Am Coll Cardiol. 2025年11月11日；86(19):1738-1748. doi: 10.1016/j.jacc.2025.08.059. PMID: 41193094。