高危心脏手术患者术后20%白蛋白输注的意外风险：来自ALBICS AKI试验的见解

亮点

– ALBICS AKI试验评估了术后20%白蛋白输注对高危心脏手术患者急性肾损伤（AKI）的影响。
– 与之前的假设相反，20%白蛋白输注增加了AKI的发生率，尤其是在术前肾功能降低的患者中。
– 研究发现白蛋白组的输血率更高，但在主要不良肾事件或死亡率方面没有显著差异。
– 这些发现不支持常规使用高渗白蛋白预防该患者群体中的AKI。

研究背景和疾病负担

急性肾损伤（AKI）是心脏手术后常见的严重并发症，与发病率、死亡率和医疗成本的增加有关。其病理生理学是多因素的，包括缺血再灌注损伤、血流动力学不稳定、炎症和肾毒性暴露。接受复杂心脏手术（如联合手术或大血管手术）的患者面临尤其高的AKI风险。维持术后足够的血管内体积和肾灌注至关重要，白蛋白作为一种主要的血浆蛋白，由于其胶体渗透压特性、扩容效应和抗氧化能力，被认为可能具有肾保护作用。

以往的观察性研究和小型试验表明，蛋白质负荷或胶体输注可能会减少AKI的发生率，这促使研究人员调查高渗白蛋白（20%）输注作为治疗策略。然而，临床证据仍然有限且模棱两可，关于这种干预是否能改善高危心脏手术患者的肾脏结局。

研究设计

ALBICS AKI试验是一项由研究者发起的随机、多中心、开放标签的实用临床试验，于2019年7月至2024年8月在澳大利亚和意大利的七家心脏中心进行。纳入标准包括：接受体外循环心脏手术的患者，术前估计肾小球滤过率（eGFR）在15至60 mL/min/1.73 m²之间，或接受联合心脏手术或大血管手术的患者。关键排除标准包括血清白蛋白<20 g/L、依赖透析、有肾移植史、体外生命支持、左心室辅助装置或拒绝白蛋白/血液制品的患者。

受试者按中心和基线eGFR（<60与≥60 mL/min/1.73 m²）分层，并在术后六小时内随机分配接受300 mL 20%白蛋白15小时输注或常规护理。两个组的标准容量复苏和血流动力学管理均遵循机构协议。

主要终点是根据肾脏病全球预后改善组织（KDIGO）基于肌酐的标准定义的1至3期AKI的发生。次要终点包括主要不良肾事件（死亡、新发肾替代治疗或持续肾功能障碍的复合指标）和所有原因导致的死亡率，直至出院或随机化后28天。

主要发现

试验共纳入611名患者：307名分配到20%白蛋白输注组，304名分配到常规护理组。患者的平均年龄为69岁，近一半（45.8%）的患者术前eGFR<60 mL/min/1.73 m²。欧洲心脏手术操作风险评估系统（EuroSCORE）II的中位数为3.23，反映了中到高的手术风险。

AKI的发生率在白蛋白组更高：48.9%（150/307）对常规护理组的43.4%（132/304）。未调整的相对风险为1.13（95% CI, 0.95-1.34；P=0.18），无统计学意义。然而，考虑了地点和基线eGFR的分层调整后的相对风险为1.12（95% CI, 1.04-1.21；P=0.003），表明白蛋白输注使AKI风险显著增加了12%。

在eGFR<60 mL/min/1.73 m²的患者中，关联更强，调整后的相对风险为1.14（95% CI, 1.07-1.22；P<0.001）。这表明20%白蛋白输注在已有肾功能损害的患者中具有更明显的肾毒性作用。

主要不良肾事件和死亡率等次要终点在两组间没有统计学上的显著差异。值得注意的是，白蛋白组接受了更多的输血（37.8%对29.9%；P=0.04），这表明该干预措施可能存在安全问题或围手术期出血风险。

其他术后并发症或血流动力学参数没有显著差异。

专家评论

ALBICS AKI试验的结果提供了关键证据，挑战了高渗白蛋白输注在高危心脏手术患者中用于肾脏保护的假设益处。尽管进行了适当的容量复苏，AKI风险的增加引发了对术后使用浓缩白蛋白溶液在这一脆弱群体中的安全性的质疑。

这种矛盾效应背后的生物学机制可能涉及肾血流动力学的改变、肾小管工作量的增加或对凝血的影响，从而导致出血和输血需求。白蛋白组较高的输血率支持了20%白蛋白输注可能引起血液稀释或凝血障碍的担忧。

这些结果与越来越多的认识相符，即胶体溶液，尤其是高渗溶液，并不一定提供肾保护，在某些情况下甚至可能造成伤害。临床医生在考虑高渗白蛋白输注时应仔细权衡风险和收益，特别是在已有肾功能障碍的患者中。

虽然该研究是开放标签的，但其实用设计和严格的分层增强了结果的普遍性。未来的研究可以探索替代的容量管理策略、白蛋白相关肾损伤的机制以及心脏手术中的个性化液体治疗方案。

结论

ALBICS AKI随机临床试验表明，高危心脏手术患者术后输注20%白蛋白并不能减少急性肾损伤（AKI）的发生率；相反，它与AKI风险增加有关，尤其是在基线肾功能受损的患者中。此外，白蛋白输注与输血需求增加相关，但并未改善主要肾事件或死亡率。

这些发现反对在心脏手术后常规使用高渗白蛋白预防AKI，并呼吁重新评估该情况下的白蛋白给药方案。最佳的术后容量管理应优先考虑安全性，需要进一步的研究来阐明减轻这一脆弱人群AKI风险的安全策略。

临床医生和政策制定者应将这些结果整合到实践指南中，以改善心脏手术的结局和患者安全。

参考文献

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