研究亮点
青光眼初次进展后，视野再次进展较为常见，10年累积风险达43.5%。
首次进展前视野恶化更快、进展后眼压（intraocular pressure，IOP）更高、初始损害较轻以及年龄较大，均与复发独立相关。
初次进展后，IOP每降低10%，复发风险可显著下降。
研究结果提示，应对高风险患者实施个体化IOP管理并加强监测。
研究背景
青光眼仍是全球导致不可逆性失明的主要原因之一，其特征为进行性视神经病变及相应的视野缺损。临床管理的主要目标是通过降低眼压（IOP）来减缓或阻止病情进展。视野检查中一旦通过Guided Progression Analysis（GPA）等方法确认存在进展事件，通常就会启动强化降眼压治疗。然而，初次进展之后再次出现进展的情况尚缺乏充分认识。识别易发生视野再次恶化的因素，有助于提高风险分层、优化随访间隔并指导及时干预，以尽可能保护视功能。
研究设计
这项大型队列研究使用Bascom Palmer Ophthalmic Registry的数据，纳入1998年至2025年间在单一三级学术中心接受常规眼科诊疗的患者。纳入标准主要针对开角型青光眼或青光眼可疑眼。共有5,086例患者的7,457只眼进入随访，平均随访时间为12.4年（标准差4.6）。主要终点为：（1）初次GPA可能进展事件后视野再次进展的累积发生率；（2）与复发相关的临床及人口学因素的风险比。
视野进展采用GPA标准进行客观定义。研究计算了进展后IOP指标，以及进展前后平均偏差（mean deviation，MD）斜率，以评估疾病动态变化。多变量Cox比例风险模型控制了年龄、基线疾病严重程度、种族/族裔及治疗参数等混杂因素。
主要结果
在1,951只出现初次GPA可能进展的眼（26.2%）中，有635只眼具备足够的随访及IOP数据，可用于再次进展分析。随访期间，167只眼（26.3%）发生了再次进展。
Kaplan-Meier分析显示，3年累积复发概率为13.8%，10年为43.5%，提示即使在初次发现进展后，疾病持续恶化的风险仍然相当高。
多变量分析识别出若干独立危险因素：
首次进展事件前MD下降更快，可显著增加复发风险（风险比[hazard ratio，HR]：每增加1 dB/年的下降速度，HR 1.73，95%置信区间[CI] 1.39–2.15）。
初次进展后平均IOP较高会带来更高风险（HR 1.09/1 mm Hg，95% CI 1.05–1.13），强调了事件后IOP控制的重要性。
首次进展时MD较不负值（即损害较轻、功能更好）反而与更高复发风险相关（HR 1.08/1 dB较少负值，95% CI 1.04–1.12），提示基线损害较轻的眼也可能更易持续恶化。
患者年龄较大同样是复发预测因素（HR 1.11/5岁增加，95% CI 1.03–1.19）。
值得注意的是，初次进展后IOP每额外降低10%，复发风险可进一步下降11%（HR 0.89；95% CI 0.83–0.94），显示降眼压具有明确保护作用。
亚组分析显示，进展前MD斜率快于-1.0 dB/年的眼，其复发率明显更高（42.7%），而进展较慢者为23.4%，提示疾病加速进展是重要的不良预后因素。
种族和族裔分布提示该结果可适用于不同人群，但在校正其他因素后，研究未发现种族是复发的独立预测因素。
专家点评
Malek等人的这项研究为青光眼初次视野进展后的自然病程提供了有价值的认识。研究发现，尽管已接受临床干预，近半数眼在10年内仍会再次进展，这凸显了青光眼病程常常具有持续、难以逆转的特点。尤其重要的是，进展后IOP与复发之间的关联再次验证了：即使在出现进展之后，持续而积极的IOP管理仍然至关重要。
对于初次进展时损害较轻的眼而言，复发风险反而更高，这一“反直觉”结果提醒临床医生，即便疾病处于早期，也不能因损害看似较轻而放松警惕。年龄较大也是复发风险因素，因此在制定随访间隔时应予以考虑。
本研究的局限性包括单中心设计，以及仅纳入具有充分随访和IOP数据患者所带来的潜在选择偏倚。不过，较大的样本量和丰富的纵向数据增强了其对常规临床实践的推广价值。
临床上，建议将进展前视野损失速度、进展后的精确IOP指标以及年龄纳入风险分层模型。未来研究可进一步探讨，除强化降眼压外，辅助性神经保护治疗是否能使高风险患者获益。
结论
青光眼在初次视野明确恶化后再次出现视野进展并不少见，且具有重要临床意义。首次基线视野损失更快、进展后IOP更高、初始损害较轻以及年龄较大等因素，可帮助识别最可能从加强监测和积极降眼压策略中获益的患者。这些发现进一步支持青光眼应采用个体化、动态化管理模式，并通过密切的结构和功能监测来预防视功能丧失。
Reference
Malek DA, da Costa DR, Scherer R, Medeiros FA. Incidence and Risk Factors of Recurrent Visual Field Progression in Glaucoma. JAMA Ophthalmol. 2026 Oct 22:e264609. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2026.4609. Epub ahead of print. PMID: 42911573; PMCID: PMC13691913.
