亮点
- 非奈利酮在心力衰竭患者中无论基线利尿剂方案如何，均表现出一致的有效性和安全性。
- 使用非奈利酮可减少轻度射血分数降低或保留的心力衰竭（HFmrEF/HFpEF）患者的袢利尿剂强化和剂量。
- 尽管非奈利酮不减少新袢利尿剂的启动，但通过减少剂量增加并促进剂量减少或停药来实现利尿剂节省。
- 安全性在所有利尿剂类别中保持稳定，支持非奈利酮在联合治疗方案中的适用性。
背景
轻度射血分数降低或保留的心力衰竭（HFmrEF/HFpEF）是一个重要的临床挑战，其特征是液体超负荷和频繁使用利尿剂进行症状管理。袢利尿剂和非袢利尿剂仍然是控制容量的基础，但存在电解质失衡和肾功能障碍等风险。盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs），如非奈利酮，已作为具有心血管和肾脏保护作用的治疗药物出现。一个关键问题是，非奈利酮是否可以减少对利尿剂的依赖（利尿剂节省效应），从而可能最小化利尿剂相关的不良反应并改善患者预后。
主要内容
方法学：FINEARTS-HF 试验和二次分析
非奈利酮试验以评估其在心力衰竭患者中的有效性和安全性（FINEARTS-HF）是一项多国、随机、安慰剂对照临床试验，共纳入 6001 名有症状的 HFmrEF/HFpEF（LVEF ≥40%）患者，这些患者来自 37 个国家的 653 个研究中心。参与者曾经历纽约心脏协会（NYHA）II-IV 级症状，并且 natriuretic 肽水平升高。
一项预先指定的二次分析评估了 5438 名基线时使用利尿剂的患者。背景利尿剂治疗分为以下几类：
- 仅使用非袢利尿剂（例如，噻嗪类利尿剂）
- ≤40 mg/天呋塞米当量剂量的袢利尿剂
- >40 mg/天的袢利尿剂
- 袢利尿剂和非袢利尿剂的组合
患者被随机分配接受非奈利酮（每日剂量调整至 20 或 40 mg）或安慰剂。主要结局是总心力衰竭事件（首次和复发事件）和心血管死亡的复合终点。
有效性和利尿剂节省效应的结果
基线时，12.6% 的患者仅使用非袢利尿剂，55.9% 使用 ≤40 mg 的袢利尿剂，21.1% 使用 >40 mg 的袢利尿剂，10.5% 接受组合治疗。
非奈利酮在所有利尿剂组中一致减少了主要复合结局的风险，风险比范围从 0.54 到 0.98，显示利尿剂类别间无显著交互作用（P=0.18）。值得注意的是，接受非奈利酮治疗的患者在 6、12 和 18 个月时更不可能增加利尿剂剂量（P<.01），并且更有可能减少或停用利尿剂剂量（P<.001），表明具有利尿剂节省效应。然而，非奈利酮对基线未使用袢利尿剂的患者的新袢利尿剂启动没有影响。
安全性概况
非奈利酮的耐受性在所有利尿剂亚组中保持一致。高钾血症和肾不良事件的发生率在协议指导的监测和剂量调整下是可控的，支持非奈利酮与利尿剂联合使用的安全性。
FINEARTS-HF 中相关结果的支持证据
额外的二次分析证实了非奈利酮的好处，包括减少门诊利尿剂强化、改善患者报告的健康状况（堪萨斯城心肌病问卷评分）以及独立于袢利尿剂剂量或背景钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂使用的心血管事件减少。
专家评论
非奈利酮作为盐皮质激素受体拮抗剂的独特非甾体机制提供了较少激素副作用的心血管和肾脏保护。能够减少袢利尿剂的剂量增加并促进剂量减少在临床上具有重要意义；高剂量利尿剂与神经激素激活和肾功能恶化等不良后果相关。通过减轻对更高剂量利尿剂的需求，非奈利酮可能减轻相关风险。
然而，对袢利尿剂启动的缺乏影响表明，非奈利酮的利尿剂节省效应在修改正在进行的利尿剂治疗方面更为明显，而不是防止引入袢利尿剂。这一区别突显了早期和综合管理方法的必要性。
指南建议越来越认可 MRAs 在 HFmrEF/HFpEF 中的作用，非奈利酮的证据基础支持其与利尿剂联合使用。高钾血症的安全监测仍然至关重要，但试验数据表明非奈利酮的风险是可控的。
结论
FINEARTS-HF 试验的预先指定分析提供了强有力的证据，证明非奈利酮在 HFmrEF/HFpEF 患者中无论基线利尿剂治疗如何，均提供一致的心血管益处。重要的是，非奈利酮通过减少袢利尿剂剂量强化的需求并实现剂量减少，表现出利尿剂节省效应，可能减少利尿剂相关的并发症。
虽然非奈利酮不减少袢利尿剂的启动，但其在优化利尿剂方案中的作用使其成为心力衰竭管理中有价值的治疗选择。进一步的研究可能会阐明由非奈利酮促进的利尿剂剂量减少的长期临床结果。
参考文献
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