亮点
- 非奈利酮显著增加HFmrEF和HFpEF患者基线后收缩压(SBP) <100 mm Hg和研究者报告的低血压的发生率。
- 在未发生低血压的患者中，非奈利酮的主要临床益处（减少心力衰竭事件和心血管死亡）依然稳健，尽管在低血压事件后效果可能减弱。
- 低血压的关键预测因素包括年龄较大、基线SBP较低、NT-proBNP水平较高和吸烟史。
- 建议临床医生密切监测血压，而不是在观察到低SBP时自动停用非奈利酮。
引言：心力衰竭中的盐皮质激素受体拮抗剂作用
射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）代表了全球心力衰竭人群的重要且不断增长的部分。历史上，这些患者的治疗选择比射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者有限。然而，随着SGLT2抑制剂的引入，尤其是最近的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs），这一领域已经发生了变化。
非奈利酮是一种强效且选择性的非甾体MRA，与传统的甾体MRAs如螺内酯或依普利酮不同。它在心脏和肾脏之间的分布更为平衡，与其他类固醇受体的亲和力较低，理论上减少了高钾血症和男性乳腺发育等副作用的风险。最近的FINEARTS-HF试验已证实非奈利酮在LVEF ≥40%的患者中减少总心力衰竭事件和心血管死亡复合终点的有效性。然而，像所有影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的疗法一样，低血压风险仍然是一个临床关注点。这项预设分析深入探讨了非奈利酮相关低血压的细微差别、其预测因素及其对长期临床结果的影响。
研究设计：探究FINEARTS-HF数据
FINEARTS-HF试验是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究。该试验招募了有症状的慢性心力衰竭患者，左室射血分数（LVEF）≥40%。参与者被随机分配接受非奈利酮（根据eGFR逐渐增加至每日20 mg或40 mg）或匹配的安慰剂。
在这项特定的亚分析中，研究人员重点关注了5,815名有血压数据的参与者。研究目标有三：识别收缩压（SBP）<100 mm Hg的预测因素，评估研究者报告的低血压，并评估这些血压变化如何影响随机治疗的疗效。主要终点仍然是总心力衰竭事件（首次和复发）和心血管死亡的复合终点。研究人员使用Cox比例风险模型和时间更新模型来分析低血压与临床结果之间的关联。
关键发现：量化低血压风险
发生率和比值
分析显示，非奈利酮组的低血压事件明显增加。基线后SBP <100 mm Hg在899名患者中观察到。具体来说，非奈利酮组有538名患者出现这种下降，而安慰剂组有361名患者。这导致比值比（OR）为1.60（95% CI: 1.38-1.85）。研究者报告的低血压也表现出类似趋势，在非奈利酮组有225名患者，而在安慰剂组有139名患者（OR: 1.67；95% CI: 1.34-2.08）。
低血压的预测因素
确定哪些患者最有可能发生低血压对于临床管理至关重要。研究发现，几种基线特征独立地与SBP <100 mm Hg的风险增加相关：
- 基线SBP： 较低的初始SBP是最强的预测因素。
- 年龄： 年龄较大的患者更容易发生血压下降。
- NT-proBNP： 这种心脏生物标志物水平较高与低血压风险增加相关，可能反映了更严重的疾病或心脏脆弱性。
- 吸烟史： 吸烟史与风险增加相关。
- 糖尿病状态： 有趣的是，无糖尿病的患者在本队列中SBP <100 mm Hg的风险更高。
对临床疗效的影响
临床医生面临的一个关键问题是低血压是否会抵消非奈利酮的益处。数据显示，治疗相关的首要终点风险降低在未经历SBP <100 mm Hg的患者中最显著（率比 [RR]: 0.78；95% CI: 0.67-0.90）。在记录到SBP <100 mm Hg之后的期间，益处似乎减弱（RR: 0.99；95% CI: 0.70-1.39）。然而，需要注意的是，正式的统计交互作用检验并不显著（P-交互作用 = 0.33），这表明非奈利酮的整体益处可能在这些亚组中持续存在，尽管程度可能有所不同。
专家评论：应对低血压挑战
FINEARTS-HF分析的结果突显了一个经典的药理学权衡。虽然非奈利酮在减少主要心血管事件方面有效，但其对体液平衡和血管张力的生理影响可能导致低血压，尤其是在易感人群中。缺乏低血压与治疗效果之间显著的统计交互作用令人放心；这表明低血压是一个可管理的副作用，而不是完全避免该药物的理由。
从机制上看，非奈利酮的非甾体性质允许强大的MR拮抗作用，而不会产生早期一代药物的一些脱靶效应。然而，降低血压是MRAs的已知类别效应。在HFpEF背景下，患者通常年龄较大且有多重合并症，低血压可能导致跌倒、晕厥或急性肾损伤。因此，血压管理的“恰到好处”方法——达到足以减少压力但又足够高以维持器官灌注的目标——至关重要。
专家建议，当服用非奈利酮的患者SBP降至100 mm Hg以下时，临床医生应首先评估患者的整个用药方案。调整同时使用的利尿剂或其他降压药的剂量可能比停止像MRA这样的延长生命的治疗更合适。在启动和滴定阶段，特别是对于本研究中确定的高危患者，应加强临床监测。
结论与总结
FINEARTS-HF试验巩固了非奈利酮在HFmrEF和HFpEF管理中的地位。这项二次分析提供了关键的安全数据，显示虽然非奈利酮增加了低血压的风险，但这种风险可以根据患者的基线特征预测。临床社区的主要收获是，低血压应被视为需要更密切监测和潜在调整治疗方案的信号，而不是绝对禁忌症或自动停药的触发因素。通过识别高危患者，如老年人和基线SBP较低的患者，医生可以更好地调整监测策略，以最大限度地发挥非奈利酮的治疗效益，同时减少不良事件。
资助与注册
FINEARTS-HF试验由拜耳公司资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT04435626。
参考文献
Foà A, Vaduganathan M, Claggett BL, 等. 射血分数轻度降低或保留的心力衰竭中非奈利酮相关低血压风险. JACC Heart Fail. 2025年12月6日:102779. doi: 10.1016/j.jchf.2025.102779. Epub提前发表. PMID: 41364043。