低风险肺栓塞癌症患者延长利伐沙班治疗最佳时间：6个月还是18个月？

背景

肺栓塞（PE）是癌症患者发病率和死亡率的主要原因，因其高度促凝状态。适当的抗凝治疗对于预防复发性静脉血栓栓塞（VTE）至关重要，但癌症相关急性低风险PE的最佳抗凝持续时间尚不清楚。延长抗凝治疗可能减少复发性血栓事件，但也引发对增加出血的担忧，特别是在易损的肿瘤学人群中。这种临床平衡支持了在日本进行的ONCO PE试验，评估该患者群体中利伐沙班治疗的持续时间。

研究设计

ONCO PE试验是一项多中心、开放标签、随机临床试验，涉及32家日本机构，由盲法裁决。该试验纳入了活动性癌症并诊断为急性低风险PE的患者，特别是简化肺栓塞严重程度指数（sPESI）评分为1的患者。参与者按1:1随机分配，接受口服利伐沙班抗凝治疗18个月或6个月。主要终点是在18个月时的复发性VTE，通过临床和影像学标准评估。主要次要终点是大出血，根据国际血栓与止血学会的标准定义。该试验旨在测试18个月延长疗程在预防复发性血栓事件方面是否优于6个月方案。

关键发现

从2021年2月到2023年3月，179名患者被随机分组；然而，有一名患者撤回了同意，最终有178名患者进行了意向治疗分析。基线特征在两组之间相当：平均年龄65.7岁，男性占47%，12%有症状表现。值得注意的是，18个月利伐沙班组的复发性VTE发生率显著较低（5.6%，5/89），而6个月组为19.1%（17/89），比值比（OR）为0.25（95% CI 0.09–0.72；P=0.01）。在22例复发性VTE中，5例有症状；11例为复发性PE，包括主干和叶段受累的严重病例；11例为复发性深静脉血栓形成（DVT），包括近端DVT。

Kaplan-Meier curves for the first persistent rivaroxaban discontinuation.

关于安全性，延长治疗组的大出血事件在数值上较高（7.8% vs. 5.6%；OR 1.43，95% CI 0.44–4.70；P=0.55），但差异无统计学意义。这些数据表明，延长利伐沙班治疗可以减少VTE复发，而不会显著增加大出血。

专家评论

ONCO PE试验提供了强有力的证据，支持在低风险PE的癌症患者中延长抗凝治疗。以前的指南通常从非癌症人群或较短治疗持续时间的数据外推，导致在低PE风险的肿瘤学患者管理方面的证据缺口。复发性VTE的显著减少强调了持续的癌症相关高凝状态可能超过6个月，需要更长时间的治疗。

虽然出血风险未达到显著性，但观察到的趋势需要个体化的临床判断，权衡出血风险因素，如肿瘤类型、血小板减少或同时使用的其他治疗。开放标签设计和地理同质性可能限制了普遍性，但盲法裁决增强了结果的有效性。

未来的研究可能会探索用于风险分层的生物标志物，以进一步个性化抗凝持续时间，并评估与其他直接口服抗凝剂或低分子量肝素在这一设置中的直接比较。

结论

对于癌症相关急性低风险PE的患者，将利伐沙班治疗延长至18个月，与6个月方案相比，显著减少了复发性VTE，且未显著增加大出血。这些发现填补了一个重要的证据缺口，可能指导指南更新和个性化管理策略，旨在改善这一易损人群的血栓事件预防，同时保持安全。

参考文献

Yamashita Y, Morimoto T, Muraoka N, et al; ONCO PE Trial Investigators. Rivaroxaban for 18 Months Versus 6 Months in Patients With Cancer and Acute Low-Risk Pulmonary Embolism: An Open-Label, Multicenter, Randomized Clinical Trial (ONCO PE Trial). Circulation. 2025;151(9):589-600. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072758 IF: 38.6 Q1 B1. PMID: 39556015 IF: 38.6 Q1 B1; PMCID: PMC11875411 IF: 38.6 Q1 B1.

ClinicalTrials.gov. Identifier: NCT04724460.