急性缺血性卒中后早期继续抗高血压治疗对临床结局无影响

急性卒中期间的血压管理难题

在急性缺血性卒中的急性期管理血压（BP）是血管神经学中最受争议的话题之一。当患者因急性缺血性卒中（AIS）到达医院时，他们通常表现为血压升高。这种高血压通常是缺血事件的生理反应——身体试图通过维持脑灌注来保护半暗带，即梗死核心周围的可挽救脑组织。因此，临床医生长期以来一直担心，积极降低血压或甚至继续使用家庭抗高血压药物可能会无意中通过减少侧支血流而加剧缺血。

相反，持续的高血压与出血转化、脑水肿和继发性心血管事件的风险增加有关。对于卒中前已经在服用抗高血压药物的患者，问题立即出现：这些药物是否应立即继续使用，还是应在患者稳定后再恢复？来自 CATIS 和 CATIS-2 试验的预设亚组分析新数据最近发表在《高血压》杂志上，为这一常见的临床情景提供了急需的明确答案。

CATIS 亚组分析的亮点

这两个主要中国试验的分析为管理卒中患者的临床医生提供了几个关键的见解：

1. 持续性的影响中立：对于已经接受抗高血压治疗的患者，立即继续治疗与延迟治疗在出院或 90 天时的死亡或主要残疾风险方面没有差异。
2. 人群一致性：无论患者之前是否使用过抗高血压药物，缺乏显著差异表明，卒中前的用药状态不一定决定重新启动的时间。
3. 临床安全性：立即继续使用抗高血压药物并未增加不良临床结果的风险，表明如果患者总体稳定，这是一种安全的做法。
4. 实践灵活性：这些发现使医生可以根据个别患者的具体因素灵活调整血压管理，而不是遵循僵化的“一刀切”协议来恢复家庭用药。

生理平衡：自动调节和半暗带

要理解这些结果的重要性，必须考虑脑自动调节功能的破坏。在健康个体中，大脑能够在系统血压波动的情况下保持恒定的血流量。然而，在急性缺血的情况下，这种自动调节机制通常受损。大脑变得依赖平均动脉压（MAP）来推动血液通过侧支血管以拯救半暗带。

历史上，ENOS（硝酸盐在卒中中的疗效）试验表明，继续使用现有的抗高血压药物可能导致更差的结果，可能是由于低血压。然而，其他试验如 CHHIPS 和 ACCESS 表明适度降低血压可能有潜在益处或至少是安全的。CATIS 试验旨在在一个大型、控制良好的框架内提供更明确的答案。

研究设计和方法

这项研究是对两个大规模随机对照试验的预设亚组分析：中国急性缺血性卒中抗高血压试验（CATIS）及其后续试验 CATIS-2。

CATIS 试验概述

最初的 CATIS 试验随机分配了 4,071 名急性缺血性卒中且收缩压升高的患者。干预组接受了旨在在前 24 小时内将收缩压降低 10% 至 25% 的立即抗高血压治疗，而对照组在住院初期停用了抗高血压药物。

CATIS-2 试验概述

CATIS-2 涉及 4,810 名患者，重点关注重新启动的时间。它比较了早期治疗（在 24-48 小时内重新开始或开始用药）与延迟治疗（在卒中事件后的第 8 天等待）。两个分析的主要终点是死亡和主要残疾的复合终点，定义为改良 Rankin 量表（mRS）评分 3 或更高。该评分表示患者至少需要一些日常活动的帮助，代表了一个临床上有意义的恢复阈值。

关键发现：既往使用情况重要吗？

研究人员特别研究了患者作为‘既往使用者’的抗高血压药物使用情况是否影响早期治疗的安全性和有效性。

在 CATIS 队列中，近一半（49.1%）的参与者在卒中时正在服用降压药。在这些患者中，将立即继续治疗与停药进行比较时，主要结局的比值比（OR）为 1.07（95% CI，0.89-1.29）。这一结果在统计上不显著，表明继续用药没有帮助，但重要的是，也没有造成伤害。

在 CATIS-2 队列中，52.9% 是既往使用者。将早期重新启动（24-48 小时）与延迟重新启动（第 8 天）进行比较时，OR 为 1.15（95% CI，0.89-1.48）。同样，这在 90 天时未显示出显著改善或恶化的结果。

此外，研究人员进行了交互作用分析，以查看干预效果是否因既往使用者和非既往使用者而不同。两项试验的 P-交互作用均大于 0.05，证实了早期抗高血压治疗的中立效应在患者既往用药历史方面是一致的。

专家评论和临床解读

这些结果强化了卒中神经学中日益增长的共识：‘最初 24 小时’是一个过渡期。虽然仍然避免积极降低血压（除非患者适合溶栓或血压极高 >220/120 mmHg），但恢复患者慢性药物的严格恐惧似乎没有大规模数据支持。

机制和合理性

为什么试验显示没有益处？这可能是‘中立性’反映了力量的平衡。预防继发性心脏事件或出血转化的潜在益处可能与半暗带轻微低灌注的潜在风险完全抵消。或者，这些试验中实现的血压降低程度可能不足以跨越大多数患者的临床危害或益处的阈值。

普遍性

需要注意的是，CATIS 试验在中国进行。虽然卒中的生理机制是普遍的，但饮食习惯（如高盐摄入）和不同卒中亚型（如小血管疾病）的流行率可能因地区而异。然而，大样本量和严格的随机设计使这些发现对全球实践具有高度相关性。

结论：对临床医生的实用指导

CATIS 和 CATIS-2 亚组分析表明，对于大多数急性缺血性卒中患者，继续或暂时暂停现有抗高血压治疗的决定对长期功能恢复没有显著影响。

对于床边的临床医生，这意味着：
1. 如果患者稳定且能够安全吞咽，继续使用家庭血压药物不太可能造成伤害。
2. 如果对吞咽困难或神经系统状态波动有担忧，前几天暂停药物也是安全且基于证据的策略。
3. 血压管理应个体化，重点放在患者的具体需求、卒中亚型以及心力衰竭或肾选择等合并症的存在上。

总之，是否继续使用不再是‘正确或错误’的问题，而是临床判断和患者稳定性的问题。

资金和支持

CATIS 试验得到了中国各级卫生拨款的支持。这些试验在 ClinicalTrials.gov 上注册，唯一标识符分别为 NCT01840072（CATIS）和 NCT03479554（CATIS-2）。

参考文献

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