亮点
- 在社区医院环境中实施以护士为重点和以患者为中心的教育计划后，药物 VTE 预防的漏服剂量显著减少。
- VTE 预防的患者拒绝率几乎减半，说明实时患者教育和护士参与的影响。
- 该干预措施表明，学术中心开发的循证策略可以在具有多样化患者群体的社区医院中有效部署和持续实施。
研究背景
静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是全球住院患者可预防的主要死亡和发病率原因之一。预防性药物治疗方案显著降低了 VTE 的发生率；然而，由于患者拒绝或给药过程中的物流失败，相当比例的处方剂量被遗漏。此前在学术医院的研究已经建立了减少漏服预防剂量的护士和患者教育干预措施，但这些干预措施在社区医院的可扩展性——大多数住院护理发生的地方——仍不确定。鉴于 VTE 的负担和改善患者安全的潜力，在社区环境中理解和扩大有效的实施策略至关重要。
研究设计
这项前瞻性队列研究在一个大型医疗系统的社区医院进行，涵盖七个住院楼层。研究对象包括 2018 年 7 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间所有住院且至少接受一次药物 VTE 预防剂量的成年患者。干预前时期为 2018 年 7 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日，干预后时期为 2019 年 7 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日。干预措施包括针对护士的情景化动态教育模块，以及实时提供的以患者为中心的教育包。关键操作要素是在每次未给药 VTE 剂量时向主管护士发送实时警报，触发与患者的即时沟通。主要结果是 VTE 预防的漏服剂量比例。次要结果包括将漏服剂量分类为患者拒绝和其他与拒绝无关的原因。数据分析时间为 2020 年 1 月至 2022 年 1 月。
关键发现
研究共纳入 15,752 名患者（55.3% 为女性；平均年龄 63.9 岁）。在干预前时期，12.9%（82,269 次中的 10,643 次）的处方剂量被遗漏，干预后显著下降至 9.3%（29,338 次中的 2,718 次）（比值比 [OR]，0.60；95% 置信区间 [CI]，0.55–0.66）。这一减少主要是由于患者拒绝率显著下降，从 8.8% 下降至 5.8%（OR，0.51；95% CI，0.46–0.58）。因其他原因而非拒绝而漏服的剂量也从 4.1% 下降到 3.5%（OR，0.87；95% CI，0.77–0.99）。值得注意的是，两个时期的 VTE 事件发生率没有显著差异（干预前 0.08% 对干预后 0.1%，P = 0.58），尽管总体事件率非常低。
这些结果表明，通过全面教育使一线护理人员参与，并在给药时利用以患者为中心的沟通，可以有效提高预防依从性。重要的是，该研究在典型的社区医院环境中取得了成功，这种环境通常面临与三级学术机构不同的物流和文化挑战。
专家评论
这项研究强化了护士作为药物依从性和患者安全干预中介的关键作用。通过赋予护士情景化知识并嵌入实时警报，研究创建了一个强大的反馈循环，确保及时给予 VTE 预防药物。
减少患者拒绝可能依赖于个性化教育，解决导致不依从的患者误解或不适。尽管漏服剂量减少，但 VTE 发生率没有增加，这表明改进是在不危及患者安全的情况下实现的。
然而，研究的观察设计可能容易受到混淆因素的影响，例如同时进行的机构举措或影响预防实践和 VTE 风险的季节性变化。在单一社区医院之外的推广需要谨慎乐观；在不同环境中复制将进一步验证其可扩展性。
此外，干预措施依赖于电子健康记录警报和专门的护理资源，这在信息技术基础设施或人员短缺有限的环境中引入了潜在障碍。未来的研究应探索其成本效益和长期可持续性。
结论
在整个社区医院中实施针对一线护士和患者的多方面、以患者为中心的教育包，显著减少了 VTE 预防药物的漏服和拒绝剂量。这些发现表明，学术医院的有效干预措施可以适应并成功整合到社区医院的工作流程中。广泛采用可以显著提高患者安全，确保住院患者接受必要的抗凝治疗。持续的努力应集中在根据不同的医疗保健环境调整这些干预措施，并评估其对临床结果的长期影响。
参考文献
Haut ER, Owodunni OP, Shaffer DL, McQuigg D, Samuel D, Hobson DB, Kraus PS, Wang J, Webster KLW, Kantsiper M, Harris JE Jr, Holzmueller CG, Varasteh Kia M, Streiff MB, Lau BD. 实施以患者为中心的教育包以改善静脉血栓栓塞预防. JAMA Surg. 2025 年 10 月 8 日. doi: 10.1001/jamasurg.2025.4136. 在线发表. PMID: 41060638.
Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. 非手术患者 VTE 预防：抗血栓治疗和血栓预防，第 9 版：美国胸科医师学会循证临床实践指南. Chest. 2012;141(2_suppl):e195S-e226S.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. 静脉血栓栓塞预防：美国胸科医师学会循证临床实践指南（第 8 版）. Chest. 2008 年 6 月；133(6 Suppl):381S-453S.
