CERES-TANDEM研究：急性串联病变卒中行血栓切除术期间紧急颈动脉支架植入更优

强调急性串联病变中紧急颈动脉支架植入的优势

在急性缺血性卒中管理领域，串联病变定义为同时存在颅外颈内动脉（ICA）的高分级狭窄或闭塞和下游颅内大血管闭塞（LVO），代表了一个重要的治疗挑战。这些病变约占前循环卒中患者的15%至25%，并且与单独使用溶栓治疗相比，预后较差。虽然对于LVO的标准治疗是机械取栓术（EVT），但关于在紧急手术中如何最佳处理近端颈动脉病变的问题一直是神经介入医生和卒中神经科医生激烈争论的焦点。

最近发表在《Neurology》上的多中心CERES-TANDEM研究为这一临床难题提供了关键见解。通过分析一个庞大的真实世界队列，该研究表明，在血栓切除术过程中进行紧急颈动脉支架植入（eCAS）与不支架策略相比，可以显著改善90天的功能恢复，而不增加安全性风险。这一发现可能标志着治疗这一复杂患者群体的临床范式转变。

背景：串联病变的临床难题

治疗串联病变需要双管齐下：解决远端颅内闭塞以实现再灌注，并管理近端颈动脉病变以确保持续的血流并防止再闭塞。介入医生通常会在颅外病变上选择三种策略之一：单纯球囊成形术、紧急颈动脉支架植入（eCAS）或保守治疗（仅治疗颅内病变）。

eCAS的主要犹豫在于需要立即使用强效抗血小板药物以防止支架血栓形成。在卒中的超急性期，当血脑屏障可能受损且已使用静脉溶栓（IVT）时，强烈的抗血小板使用可能会增加症状性颅内出血（sICH）的风险。因此，许多机械取栓的随机对照试验（RCT）要么排除了串联病变，要么由于样本量不足而无法提供关于颅外成分的明确指导。这一证据缺口导致了CERES-TANDEM研究的启动。

研究设计和方法学：CERES-TANDEM框架

CERES-TANDEM研究（NCT06965036）被设计为一项国际多中心纵向回顾性队列研究。它汇集了2018年1月至2024年12月期间欧洲、北美和新加坡49个综合性卒中中心治疗的4,053例连续成年患者的数据。这一时间范围涵盖了现代取栓装置和技术。

该研究包括因串联病变导致急性前循环缺血性卒中并接受EVT的患者。主要排除标准包括原发性出血性卒中、无颅内闭塞、症状出现后超过24小时就诊和儿科病例。主要目标是比较接受eCAS和未接受eCAS患者的90天功能结局，通过改良Rankin量表（mRS）进行测量。

为了弥补治疗分配的非随机性质，研究人员采用了一种复杂的统计框架，使用稳定化逆概率加权（IPTW）加权序数回归。这种方法调整了治疗组之间的基线不平衡，模拟随机试验的条件。他们还分析了三个主要估计量：mRS移位（估计量1）、调整成功再通和sICH的直接效应估计量（估计量2）以及限制在“永不交叉者”中的层估计量（估计量3），以确保结果的稳定性。

主要发现：功能恢复和安全性

在分析的4,053例患者中，大多数（2,522例，约62%）接受了eCAS，而1,531例未接受支架植入。队列的平均年龄为70岁，女性占65.5%。IPTW分析的结果在所有主要和次要终点上都具有说服力。

更优的功能结局

主要分析显示，eCAS与90天功能结局的显著改善相关。向更好mRS评分转移的共同比值比（OR）为1.31（95% CI 1.17–1.47；p < 0.001）。此外，接受eCAS的患者达到功能独立（mRS 0–2）的可能性更高（OR 1.30；95% CI 1.13–1.51；p < 0.001），并且达到优秀恢复（mRS 0–1）的可能性也更高（OR 1.27；95% CI 1.08–1.50；p = 0.005）。

安全性和出血风险

重要的是，该研究解决了主要的安全性问题：症状性颅内出血。eCAS组与未支架组相比，sICH的发生率没有统计学意义上的显著增加（OR 1.21；95% CI 0.93–1.56；p = 0.15）。这一发现尤为重要，因为它表明维持颈动脉通畅和预防再闭塞的好处超过了与所需围手术期抗血小板方案相关的潜在风险。

亚组和敏感性分析

eCAS的好处在各种临床情况下保持一致。对于特定的颅内闭塞部位、静脉溶栓的使用、镇静技术（全身麻醉与清醒镇静）、具体的EVT方法（支架取栓与抽吸）或动脉入路（股动脉与桡动脉）等因素，均未发现显著的交互作用。在IPTW框架中加入成功的再通（TICI 2b或更高）的敏感性分析确认，eCAS独立地对改善结局有贡献（OR 1.14，p = 0.008）。

专家评论：解读II级证据

CERES-TANDEM研究提供了II级证据，表明eCAS可能对串联病变患者有益。从临床角度来看，这些发现表明急性放置支架不仅仅是一个技术选项，而是最大化恢复的首选策略。支架组更高的功能独立率可能归因于改善的脑血流动力学和早期复发性卒中或颅内再闭塞率的降低。

然而，仍有一些细微之处。尽管经过严格的IPTW调整，该研究的回顾性性质不能完全消除未测量的混杂因素，例如特定的抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）及其使用时机。介入医生经常面临防止支架血栓形成与避免出血转化之间的“平衡”。未来的研究应集中于优化这些药理学方案。

此外，尽管eCAS显示出优越性，但本研究中的“无支架”组是异质性的，包括可能仅接受球囊成形术的患者。球囊成形术与支架植入之间的区别是未来随机试验的关键领域，如正在进行的EASI（NCT03983447）和TITAN（NCT03978988）试验，这些试验将提供I级证据，以最终将这些发现纳入国际指南。

结论：卒中中心的临床意义

CERES-TANDEM研究代表了迄今为止最大的串联病变管理真实世界评估。其发现强烈支持在急性前循环缺血性卒中的机械取栓术期间使用紧急颈动脉支架植入。通过证明90天功能结局的显著改善且不增加症状性出血的风险，该研究为临床医生提供了在初次手术中进行确定性颅外干预的信心。

对于综合性卒中中心，这些结果强调了制定标准化的串联病变管理协议的重要性，包括颈动脉支架的可用性和既定的抗血小板策略。虽然我们仍在等待专门的随机对照试验的结果，但CERES-TANDEM数据表明，对于大多数串联病变患者，“修复管道”的源头是成功神经血管救援的重要组成部分。

资金和临床试验

CERES-TANDEM研究在clinicaltrials.gov注册，标识符为NCT06965036。49个参与中心的回顾性数据收集未报告特定的外部资金，反映了国际合作努力以提高卒中护理标准。

参考文献

1. Romoli M, Molina CA, Zapata-Arriaza E, et al. Emergent Carotid Stenting for Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke With Tandem Lesions: The Multicenter CERES-TANDEM Study. Neurology. 2026;106(2):e214528. doi:10.1212/WNL.0000000000214528。

2. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-1731。

3. Papanagiotou P, White AJ. Treatment of Tandem Occlusions: A Review of Current Management. Frontiers in Neurology. 2020;11:568。