研究亮点
直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants，DOACs）在预防脑静脉血栓形成（Cerebral Venous Thrombosis，CVT）后1年有症状复发性静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）方面，不劣于华法林。
一项基于大型登记数据库的目标试验模拟研究纳入了2476例经影像学证实CVT、且在诊断后30天内启动抗凝治疗的中国成人患者。
重叠加权分析显示，DOACs组1年复发性VTE风险为3.74%，华法林组为5.47%，提示风险差异偏向DOACs。
探索性出血结局提示，DOACs组临床非大出血及任意出血事件数值上更少，但其安全性结论尚需进一步评估。
研究背景
脑静脉血栓形成（Cerebral Venous Thrombosis，CVT）是一种罕见的卒中类型，其特征为脑静脉窦或皮质静脉血栓形成，可导致颅内压增高、静脉性脑梗死或出血。抗凝治疗是其治疗基石，旨在预防血栓进展及复发事件。长期以来，维生素K拮抗剂（Vitamin K Antagonists）如华法林一直是CVT后延长抗凝治疗的标准方案。然而，华法林治疗窗窄、需要频繁监测且易受饮食相互作用影响，因此临床管理较为复杂。
直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants，DOACs）——包括利伐沙班、达比加群、阿哌沙班和依度沙班——具有更可预测的药代动力学/药效学特征，且监测需求较少，尽管随机证据有限，但在CVT后应用日益增多。目前尚不明确，DOACs在预防CVT后复发性静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）方面是否能达到与华法林相当的疗效和安全性，尤其是在较长随访期内。
Zhong等开展的这项研究，利用中国大型双向多中心CVT登记研究，通过目标试验模拟方法，比较初始使用DOACs与华法林在1年内预防有症状复发性VTE的效果，以回应这一临床不确定性。
研究设计
本研究为基于登记数据库的目标试验模拟，依托中国多中心脑静脉血栓形成登记研究，整合了回顾性数据（2015—2022年）和前瞻性数据收集（2023—2025年）。纳入对象为经影像学证实CVT的成人患者，且在诊断后30天内启动DOACs或华法林治疗。时间零点定义为首次开具口服抗凝药处方的日期。
主要疗效终点为1年内有症状复发性VTE，包括复发性CVT或其他静脉血栓栓塞事件。分析中将死亡作为竞争风险处理。采用倾向评分重叠加权法平衡两组基线特征，并使用加权Fine-Gray模型估计复发性VTE的亚分布风险比（Subdistribution Hazard Ratio，SHR），同时校正竞争性死亡风险。
值得注意的是，预先设定的不劣效界值为1年复发性VTE风险绝对增加1.5个百分点，相当于约50%的相对风险界限，用于判断DOACs是否在临床上不劣于华法林。
主要结果
共分析2476例符合条件的患者：942例初始使用DOACs（多数为利伐沙班），1534例初始使用华法林。经重叠加权后，两组基线特征平衡良好。
在1年内，DOACs组有36例发生有症状复发性VTE，华法林组为73例。重叠加权后，1年复发风险分别为3.74%（DOACs）和5.47%（华法林），风险差为-1.73个百分点（95% CI，-3.76至0.30）。该估计提示DOACs在复发风险方面呈非显著性降低趋势。
DOACs相较华法林的亚分布风险比为0.67（95% CI，0.37—1.21；P=0.184），提示复发性VTE风险差异无统计学意义，但达到了严格的不劣效标准（不劣效P=0.004）。
在出血方面，主要出血事件极为少见，DOACs组无事件，华法林组仅1例。临床非大出血发生率在DOACs组为1.9%（18/942），华法林组为2.2%（34/1534）。任意出血事件分别为5.1%（48/942）和4.9%（75/1534）。上述出血结局为探索性分析，统计效能不足，不应视为确定性的比较安全性证据。
亚组分析及敏感性分析未在摘要中详述，但可能在正文中报告。
专家点评
这项大型真实世界研究采用严格的目标试验模拟方法，为CVT患者使用DOACs提供了重要证据；该人群过去通常以华法林治疗。研究结果与近期较小规模随机试验及观察性研究中倾向DOACs的结论一致。所选不劣效界值具有临床合理性，也体现了对轻度潜在风险变化的务实接受。
本研究优势包括样本量大、多中心设计、采用倾向评分重叠加权等现代统计方法，以及对竞争风险的校正。然而，作为登记研究，仍无法完全排除残余混杂因素。主要出血事件发生率较低，限制了对安全性的结论，且长期结局仍有待阐明。
当前指南已逐步认可DOACs可作为CVT中华法林的替代方案，尤其适用于存在华法林禁忌或不耐受的患者。本研究进一步支持DOACs作为初始治疗的可行性，可能有助于扩大其应用并简化管理。
从生物学机制上看，DOACs通过直接抑制凝血酶或Xa因子发挥抗凝作用，可能提供更具靶向性的抗凝效果，且不会出现华法林维生素K拮抗所致的波动性。其可预测的药理学特征以及较少的药物-食物相互作用，有助于提高治疗依从性。
结论
对于开始口服抗凝治疗的脑静脉血栓形成患者，直接口服抗凝药在预防1年有症状复发性静脉血栓栓塞方面，其疗效不劣于华法林。该证据支持DOACs作为该人群一种有效的初始抗凝策略。
仍需进一步研究以明确其出血风险谱、长期安全性，以及在不同种族人群和CVT不同亚型中的疗效。上述发现提示临床医生可将DOACs纳入CVT治疗选择，并结合患者个体因素与偏好进行综合决策。
资金支持与临床试验注册
本研究由中国多中心研究合作项目支持；摘要中未详细说明具体资助来源。未报告临床试验注册信息。
参考文献
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