亮点
– 在230例因基底动脉闭塞从初级卒中中心转至综合卒中中心的患者中，转运前静脉溶栓（IVT）与良好3个月功能预后（mRS 0–2）的几率独立增加两倍。
– IVT与到达综合卒中中心时观察到的基底动脉再通密切相关（校正OR 23.7），表明在转运过程中经常发生早期再灌注。
– 转运前IVT未观察到90天死亡率或24小时脑内出血（ICH）的统计学显著增加。
背景：临床背景和未满足的需求
基底动脉闭塞（BAO）是一种罕见但致命的缺血性卒中原因。如果未实现再通，它通常会导致严重的脑干功能障碍，并伴有高死亡率和残疾率。对于大血管闭塞，越来越多地使用血管内治疗（EVT），并且对许多前循环卒中有明确的好处；然而，关于后循环大血管闭塞（尤其是BAO）的随机证据较少，指南通常从前循环数据推断。
在许多医疗系统中，疑似大血管闭塞的患者首先出现在无法进行EVT的初级卒中中心（PSC），然后被转运至综合卒中中心（CSC）。在转运前给予静脉溶栓（IVT）——通常称为“滴注-转运”策略——平衡了早期再灌注的潜力与出血风险和后勤限制。虽然在前循环大血管闭塞中“滴注-转运”结果已有充分描述，但BAO患者转运过程中IVT的具体益处和风险仍不确定。
研究设计和方法
Liebart等人汇集了三个前瞻性收集的队列数据，这些队列中的患者因BAO最初入院于PSC并被转运至CSC以考虑EVT（Rothschild基金会医院、蒙彼利埃大学医院、斯坦福医院）。分析包括230例连续转运患者，无论最终是否进行了EVT。
关键特征：
- 人群：因影像学或放射学确认的BAO导致急性缺血性卒中的成人，需要转运以考虑EVT。
- 暴露：在PSC转运前接受IVT与未接受IVT。
- 主要疗效结局：3个月良好功能预后定义为改良Rankin量表（mRS）0–2。
- 次要结局：极好预后（mRS 0–1）、转运期间基底动脉再通（CSC到达时mTICI 2a–3）、90天死亡率和24小时影像上的任何ICH。
- 分析：多变量逻辑回归调整了预设的混杂因素（包括年龄、基线NIHSS评分、发病至治疗时间、抗凝剂使用和其他临床协变量）。
关键结果
总体队列特征：230例患者（中位年龄71岁，IQR 60–78），47%女性，PSC时中位NIHSS评分为14（IQR 7–24）。90例患者（39%）在转运前接受了IVT。最常见不给予IVT的原因是就诊超过4.5小时（61%）和既往抗凝剂使用（14%）。
主要结局
3个月良好预后（mRS 0–2）发生在39%的IVT治疗患者中，而非IVT患者的这一比例为24%。在调整主要混杂因素后，转运前IVT与良好预后的几率增加相关（校正OR 2.02，95% CI 1.03–3.97；p = 0.04）。考虑到BAO在未再灌注情况下的通常不良预后，15%的绝对差异具有临床意义。
次要结局
极好预后（mRS 0–1）率在IVT组更高，但确切的校正估计值作为次要分析报告。
转运期间再通：IVT与到达CSC时基底动脉再通密切相关（校正OR 23.7，95% CI 6.9–81.3；p < 0.001），表明大部分益处可能源自在EVT之前发生的早期血管开放。
安全性结局
两组间90天死亡率无统计学显著差异（校正OR 1.12，95% CI 0.58–2.18）。24小时影像上的任何ICH也无显著差异（校正OR 1.55，95% CI 0.77–3.10）。尽管ICH的点估计值倾向于小幅增加，但置信区间同时包括伤害和无影响，且该研究未设计用于检测较小的安全性差异。
解释和临床意义
这些前瞻性队列数据支持在符合条件的BAO患者在PSC转运前使用静脉溶栓。发现具有生物学合理性：IVT可以实现早期血栓溶解和再灌注，对于需要转运数分钟至数小时的患者，IVT可能避免EVT的需求或减少直至EVT可用时的梗死进展。IVT与到达CSC时记录的再通之间的显著关联进一步证实了这一机制。
从临床角度来看，较高比例的良好预后（绝对改善约15%）对于基线发病率和死亡率高的条件具有重要意义。鉴于本队列中未观察到死亡率或症状性ICH的显著增加，数据支持不应仅因为患者将被转运而拒绝IVT——前提是符合标准资格标准。
专家评论：优势、局限性和待解决的问题
研究的优势包括前瞻性收集的多中心数据；纳入所有连续转运患者，无论最终是否进行EVT（减少选择偏倚）；以及适当调整重要混杂因素。到达时再通的发现是一个客观的中间结局，支持改善功能预后的可能性。
局限性包括观察性设计，不能完全排除因指示而产生的残留混杂。例如，临床医生可能更倾向于给预后较好或就诊较早的患者使用IVT，尽管已进行调整。如果存在极端合并症或高级影像学特征的患者被系统地排除在IVT之外，也可能产生选择偏倚。样本量（n=230）限制了对安全性终点的精确度；ICH和死亡率的置信区间较宽，与轻微危害和无影响均兼容。
普遍性需谨慎。IVT可用性、转运时间和当地协议各不相同；这里看到的获益程度可能取决于典型的转运时间和接收中心的EVT速度。此外，最近在前循环卒中的随机试验质疑在某些情况下桥接IVT是否必要；后循环卒中在病理生理学和血栓成分上可能不同，因此不能完全推断这些发现。
待解决的问题包括：（1）在BAO中，转运前IVT保持获益的绝对时间窗口是多少？（2）抗凝剂使用和近期抗血小板治疗如何改变风险？（3）在计划转运的BAO患者中，进行IVT与不进行IVT的随机试验是否可行和伦理上可接受？在这些试验完成之前，高质量的观察数据如本研究具有参考价值。
生物学合理性和机制
基底动脉是一个相对中心的大直径血管；早期IVT可能溶解仍易受纤维蛋白溶解的血栓，特别是来自近端来源的栓塞性血栓。转运期间的再通可防止高度重要的脑干区域的缺血传播。相反，长期存在的动脉粥样硬化性BAO或高度组织化的血栓可能反应较差，解释了为什么IVT不能统一替代EVT。
临床建议和实践考虑
在针对BAO的随机数据可用之前，这些结果支持当前指南一致的做法：即使预期会转运以进行EVT，也应在时间窗内向符合条件的患者提供IVT。临床医生应继续应用标准排除标准（例如，近期抗凝剂使用、出血风险、延长的时间窗）。医疗系统应优先快速成像、决策和转运，以尽量缩短发病至再灌注时间；在可行的情况下，远程卒中评估和标准化转运协议可以增加适当的IVT使用。
结论
在这项多中心前瞻性队列研究中，基底动脉闭塞患者转运前静脉溶栓与到达时显著更高的血管再通几率和更好的3个月功能预后相关，且未见明显的死亡率或早期脑内出血增加。鉴于观察性设计和有限的样本量，这些发现是假设生成性的，但支持目前向PSC就诊的符合条件的BAO患者提供IVT的做法。未来的研究，理想情况下是随机试验，应在伦理和可行时进行，以完善选择标准并量化不同转运时间和血栓病因下的绝对获益和风险。
资助和ClinicalTrials.gov
资助：如主要出版物（Liebart等，Neurology 2025）所述。报告中未发现影响研究解读的行业资助。
ClinicalTrials.gov：不适用（从机构队列汇总的转运患者前瞻性队列分析）。
参考文献
1. Liebart S, Lansberg MG, Adwane G, et al.; Post‑Transfer collaborators. Effectiveness and Safety of IV Thrombolysis Before Hospital Transfer for Thrombectomy in Patients With Basilar Artery Occlusion. Neurology. 2025 Dec 9;105(11):e214355. doi: 10.1212/WNL.0000000000214355.
2. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al.; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large‑vessel ischaemic stroke: a meta‑analysis of individual patient data from five randomised trials. N Engl J Med. 2016;374(17):1693–1702.
3. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al.; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11–20.
4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46–e110.
注：其他随机试验和观察研究探索了前循环卒中中的桥接与直接EVT策略；后循环（BAO）的证据仍然较为有限和异质，突显了当前前瞻性队列数据的价值。