阿司匹林与氯吡格雷在急性冠状动脉综合征患者中的应用：来自高出血风险和STEMI患者的STOPDAPT-3研究的见解

亮点

STOPDAPT-3试验的关键点包括：1) 在PCI后第一个月之后，阿司匹林和氯吡格雷单药治疗在ACS患者中提供类似的预防主要心血管事件的保护。2) 高出血风险或急性冠状动脉综合征亚型（STEMI与NSTE-ACS）不会显著改变这两种抗血小板药物之间的相对疗效或安全性。3) 重大出血结果相当，支持根据患者特征灵活选择抗血小板策略。4) 这些发现可能影响ACS管理急性期之后的个性化抗栓策略。

研究背景和疾病负担

急性冠状动脉综合征（ACS），包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），仍然是全球致病率和死亡率的主要原因之一。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，双联抗血小板治疗（DAPT）是标准疗法，用于减少支架内血栓形成和复发性心肌梗死等缺血事件。然而，延长抗血小板治疗会增加出血风险，这可能会恶化结果，尤其是在被归类为高出血风险（HBR）的患者中。最佳的抗血小板治疗持续时间和选择以平衡缺血保护与出血风险正在广泛研究中。阿司匹林历史上一直是基石，但在初始DAPT期后越来越多地受到P2Y12抑制剂如氯吡格雷的挑战，但在出血风险和STEMI表现区分的ACS亚组中数据仍然有限。了解阿司匹林与氯吡格雷在这些特定情况下的比较解决了个性化PCI后护理中的一个关键空白。

研究设计

短程和优化双联抗血小板治疗-3（STOPDAPT-3）试验是一项前瞻性研究，共纳入了4,353名因ACS接受PCI的患者。患者在接受PCI后30天转为单药治疗后随访长达一年。参与者根据出血风险特征——高出血风险（HBR）与非HBR——和ACS亚型（STEMI或NSTE-ACS）进行分层。该研究比较了阿司匹林单药治疗与氯吡格雷单药治疗在心血管和出血结果方面的差异。

主要心血管终点是心血管死亡、心肌梗死、明确的支架内血栓形成或缺血性卒中的复合终点。主要安全性终点是根据出血学术研究联合会（BARC）类型3或5标准定义的重大出血。

主要发现

在纳入的队列中，1,711名患者被归类为HBR，2,457名患者表现为STEMI。在中位随访335天期间，阿司匹林与氯吡格雷相比的危险比（HRs）在心血管结果方面没有统计学上的显著差异，无论出血风险或ACS亚型如何：

• HBR亚组：HR 0.89（95% CI 0.61-1.30）
• 非HBR亚组：HR 1.08（95% CI 0.61-1.90）
• STEMI亚组：HR 1.01（95% CI 0.68-1.50）
• NSTE-ACS亚组：HR 0.81（95% CI 0.48-1.37）

交互作用p值表明亚组间无显著异质性（P值≥0.51）。

同样，各亚组中阿司匹林和氯吡格雷组之间的主要出血事件没有显著差异：

• HBR：HR 0.73（95% CI 0.40-1.33）
• 非HBR：HR 0.71（95% CI 0.23-2.24）
• STEMI：HR 0.96（95% CI 0.46-2.01）
• NSTE-ACS：HR 0.53（95% CI 0.24-1.17）

这些结果表明，在PCI后30天之后，两种药物的安全性相似。

对心血管终点和出血类型的个别成分进行的次要分析同样未显示一种药物优于另一种药物的明显优势。总体而言，数据支持临床等效性，并建议在ACS患者中，无论出血风险或ACS亚型如何，阿司匹林或氯吡格雷单药治疗在初始DAPT期后可能是合理的。

专家评论

STOPDAPT-3试验为接受PCI的ACS患者的抗栓管理增添了重要的细节。先前的研究已经证明了缩短DAPT后的P2Y12抑制剂单药治疗的有效性，但许多研究缺乏按出血风险或STEMI状态进行的亚组分析。本试验的结果减轻了对阿司匹林或氯吡格雷单药治疗可能在高危患者或STEMI队列中产生不同临床结果的担忧。

从机制角度来看，阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶-1，减少血栓素A2介导的血小板聚集，而氯吡格雷阻断P2Y12受体介导的血小板激活。这两种途径都是血栓形成的核心，但其相对影响可能因临床环境而异。可比的结果反驳了在这类亚组中任一途径单独阻断的优越性。

尽管如此，重要的是要承认一些局限性，包括开放标签设计、排除了新的P2Y12抑制剂如替格瑞洛，以及主要适用于东亚人群，这可能会影响其他种族群体的普遍性，因为观察到出血和缺血风险存在差异。此外，依从性和剂量细微差别未得到详尽捕捉。未来需要进行更大规模、更多样化的人群研究，以确认这些发现并检查这种临床环境中较新的P2Y12抑制剂。

当前指南越来越支持基于缺血和出血风险平衡的个体化DAPT持续时间。STOPDAPT-3的结果与这一方向一致，提供了证据，表明阿司匹林或氯吡格雷单药治疗的选择可以安全地个性化，而不损害疗效或增加出血风险，超过第一个月。

结论

在进行PCI的ACS患者中，阿司匹林和氯吡格雷单药治疗在术后1个月至1年内表现出相似的预防主要心血管事件的疗效和类似的重大出血风险。这些结果在患者是否具有高出血风险状态或STEMI与NSTE-ACS表现方面是一致的。这些发现支持了一种灵活的单药治疗选择方法，可以根据个别患者的特征和偏好进行调整，从而简化和优化ACS幸存者的长期抗血小板管理策略。

需要进一步的大规模、多样化人群研究来确认这些发现，并检查这种临床环境中较新的P2Y12抑制剂。

参考文献

Obayashi Y, Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, Yamamoto K, Nishikawa R, Kimura T, Ando K, Suwa S, Isawa T, Takenaka H, Ishikawa T, Tokuyama H, Sakamoto H, Fujita T, Nanasato M, Okayama H, Nishikura T, Kirigaya H, Nishida K, Ono K, Kimura T; STOPDAPT-3 Investigators. 阿司匹林与氯吡格雷在高出血风险或ST段抬高急性冠状动脉综合征患者中的应用. JACC Cardiovasc Interv. 2025年9月8日;18(17):2120-2135. doi: 10.1016/j.jcin.2025.03.029. Epub 2025年6月4日. PMID: 40471776.

Collet JP, Thiele H, Barbato E, 等. 2020年ESC关于无持续ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者管理的指南. 欧洲心脏杂志. 2021;42(14):1289-1367. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, 等. 2017年ESC关于冠状动脉疾病双联抗血小板治疗的焦点更新，与EACTS合作开发. 欧洲心脏杂志. 2018;39(3):213-260. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419