亮点
- ADALA试验评估了左心耳封堵（LAAO）术后3个月使用低剂量阿哌沙班与双联抗血小板治疗（DAPT）的策略。
- 低剂量阿哌沙班显著降低了主要出血和血栓栓塞事件的复合主要终点发生率（4.5% vs 21.7%）。
- 低剂量阿哌沙班组未发生器械相关血栓（DRT），而DAPT组的发生率为8.7%。
- 随访期间，两组均未观察到中风或系统性栓塞事件。
研究背景和疾病负担
房颤（AF）由于主要在左心耳（LAA）形成血栓，显著增加了中风风险。左心耳封堵（LAAO）装置提供了预防中风的替代方案，尤其是对于高出血风险或长期口服抗凝（OAC）禁忌的患者。LAAO术后抗栓管理仍存在争议，国际实践在短期抗凝和双联抗血小板治疗（DAPT）之间有所不同。DAPT被广泛使用，但可能具有更高的血栓风险，包括器械相关血栓（DRT），而抗凝则存在出血担忧。因此，确定平衡有效性和安全性的最佳LAAO术后方案是一个未满足的临床需求。
研究设计
ADALA试验是一项前瞻性、多中心、开放标签的随机临床试验，于2019年6月至2022年8月在三个欧洲中心进行。成功的LAAO患者按1:1随机分配接受低剂量阿哌沙班（2.5 mg每日两次）或DAPT（阿司匹林100 mg加氯吡格雷75 mg每日一次）治疗术后前3个月。该试验因COVID-19相关的招募挑战，在招募90名患者（计划招募人数的60%）后提前终止。主要复合终点包括3个月内主要出血（安全性）和血栓栓塞事件（中风、系统性栓塞和DRT；有效性）。次要终点包括主要结果的各个组成部分和所有出血事件。
关键发现
分析包括90名患者（平均年龄76.6岁，66.7%为男性），平均CHADS-VASc评分为4.0，既往有主要出血史的比例为58.8%，主要是胃肠道（66.7%）和颅内（17.8%）。44名患者接受了低剂量阿哌沙班，46名患者接受了DAPT。
在3个月时，低剂量阿哌沙班组的主要终点发生率显著较低（4.5%），而DAPT组为21.7%，危险比为0.19（95% CI, 0.04–0.88；P = .02）。这一差异主要由较少的器械相关血栓事件驱动：阿哌沙班组为0%，而DAPT组为8.7%（P = .04）。主要出血事件在阿哌沙班组中的发生率也有下降趋势（4.6% vs 13.0%；P = .17），尽管未达到统计学显著性。值得注意的是，两组均未观察到中风或系统性栓塞事件。
综合数据显示，LAAO术后使用低剂量阿哌沙班可能在高风险人群中提供更好的安全性和血栓栓塞保护。尽管抗凝强度降低，但未发生中风，这表明低剂量直接口服抗凝药（DOAC）在预防临床相关血栓栓塞并发症方面具有足够的有效性。
专家评论
ADALA试验为LAAO术后使用低剂量直接口服抗凝药（DOAC），特别是阿哌沙班，提供了重要的前瞻性随机证据——这一策略此前研究不足。研究结果挑战了在这种情况下广泛使用DAPT的传统做法，表明即使减少抗凝剂量也能减少器械相关血栓，而不增加主要出血风险。该试验的优势包括其随机设计和对高出血风险队列的关注。
局限性包括相对较小的样本量和提前终止，这可能限制了结果的普遍性和检测中风或系统性栓塞等不常见终点的能力。此外，开放标签性质可能会引入偏倚。尽管如此，低剂量阿哌沙班显著减少DRT的结果在生物学上是合理的，因为抗凝药物的作用机制针对凝血酶生成。未来的大规模试验可以验证这些发现并完善LAAO术后的抗栓治疗方案。
当前的欧洲指南承认LAAO术后治疗缺乏共识，并建议根据出血风险、患者合并症和装置特性制定个体化策略。该试验初步证据支持在术后即刻阶段使用低剂量抗凝作为双联抗血小板治疗的安全有效替代方案。
结论
在接受成功的左心耳封堵术的患者中，短期内使用低剂量阿哌沙班在减少主要出血和血栓栓塞事件的复合风险方面优于双联抗血小板治疗，主要由较低的器械相关血栓驱动。在3个月的随访期内，两组均未观察到中风或系统性栓塞事件。这些结果表明，低剂量直接口服抗凝药在平衡有效性和安全性方面可能优于DAPT。然而，需要进一步的大规模随机研究来确认这些结果并优化LAAO术后的管理指南。
参考文献
1. Freixa X, Cruz-González I, Cepas-Guillén P, et al. Low-Dose Direct Oral Anticoagulation vs Dual Antiplatelet Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion: The ADALA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2024;9(10):922-926. doi:10.1001/jamacardio.2024.2335.
2. Reddy VY, Doshi SK, Kar S, et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: The PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):2964-2975.
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