研究亮点
LAST-long 试验评估了卒中后 18 个月内由卒中协调员主导的多模式干预。
总体而言，该干预对所有受试者合并分析未显示显著的功能获益。
老年患者（≥80 岁）接受干预后的功能结局较标准治疗更差。
较年轻患者在干预后认知功能（连线测验 B）有所改善，而衰弱状态并未修饰干预效应。
研究背景
卒中仍然是全球长期致残的主要原因之一，而人口老龄化进一步加重了慢性卒中后遗症的疾病负担。卒中后康复往往侧重于急性期和亚急性期，但如何通过持续、个体化的社区干预来优化功能结局，仍是未满足的临床需求。针对危险因素、躯体与认知障碍以及生活质量的多模式干预，可能改善恢复轨迹。然而，卒中幸存者在年龄、衰弱程度和卒中严重程度方面往往存在异质性，因此需要明确哪些亚组可从长期干预中获益最多。
LAST-long 随机对照试验在社区环境中开展，由卒中协调员主导实施一项全面、个体化的干预，旨在改善卒中后长期功能结局。既往结果显示，与常规护理相比，该干预总体上并未表现出功能优势。鉴于大多数受试者卒中症状较轻，本次二次分析聚焦于年龄较大或衰弱程度更高是否会修饰干预效果。理解这种差异性效应对于为不同患者群体制定个体化卒中后照护策略至关重要。
研究设计
LAST-long 试验是一项单盲随机对照试验，于 2019 年至 2022 年在挪威 4 家医院开展。共 301 例卒中幸存者按 1:1 比例随机分配至干预组或对照组：干预组接受为期 18 个月、每月一次的个体化卒中协调员会面，包括结构化危险因素评估和目标设定；对照组接受标准卒中护理。
主要终点为卒中后 18 个月时采用改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评估的功能状态。次要结局包括死亡率、通过连线测验 B 等测试评估的认知功能、日常生活活动能力（activities of daily living，ADLs）、躯体功能、疲劳和生活质量。
亚组分析考察了干预效应与两个预先设定的修饰因素之间的交互作用：年龄（<80 岁与 ≥80 岁）以及由衰弱指数（Frailty Index）≥0.2 定义的衰弱状态。统计分析采用线性和 logistic 回归模型，用以探查年龄或衰弱与干预之间的交互效应。
主要结果
在 301 例随机分组受试者中，268 例获得了 18 个月时完整的 mRS 数据（干预组 136 例；对照组 132 例）。平均年龄为 71.1 岁（SD 12.4），其中 24.6%（66 例）年龄 ≥80 岁。33.2%（89 例）被识别为衰弱。
总体试验未显示该干预对全队列具有显著的功能获益。然而，年龄成为主要结局治疗效应的重要修饰因素。在 ≥80 岁受试者中，干预组表现更差，仅 23.4% 达到有利的 mRS 结局，而对照组为 57.0%（p=0.004）。这提示该干预在这一高龄亚组中可能存在不利影响。
相比之下，较年轻受试者（<80 岁）在 mRS 上未见显著功能获益，但认知功能有所改善。具体而言，与对照组相比，他们在连线测验 B 的完成时间平均快 32.2 秒（95% CI -58.0 至 -6.4；p=0.015）。该认知结局证实存在显著的年龄-干预交互作用（p=0.019）。
对于主要结局或次要结局，未观察到衰弱状态与干预效应之间存在显著交互作用，提示按本研究所测量的衰弱程度并未影响对干预的反应。
该干预耐受性良好，未报告安全性问题。死亡率及其他次要终点同样未显示与衰弱相关的差异性治疗效应。
专家点评
这项二次分析揭示了卒中后长期管理的复杂性。发现高龄（≥80 岁）可能与一项本应全面且个体化的干预之后更差的功能结局相关，值得重视且具有临床相关性。可能的解释包括神经可塑性能力差异、合并症，或者干预组成部分在这一人群中无意增加了患者负担或扰乱了既有照护流程。
未观察到衰弱的修饰作用，可能提示衰弱指数的截断值或纳入标准不够精细，或者与生理年龄相比，衰弱相关风险因素并非干预反应性的主要决定因素。
该试验还强调了按年龄分层调整康复策略的重要性，或许应对八旬及以上老年人采用不同方案。卒中康复指南应考虑纳入年龄分层建议。为阐明老年患者中观察到的不利效应背后的机制，仍需进一步研究，以优化照护。
研究局限性包括：研究队列以轻型卒中为主，可能降低了对更严重卒中的外推性；单盲设计尽管方法学严谨，功能评估仍可能存在潜在偏倚。尽管如此，多中心、随机对照设计及稳健的统计分析增强了研究结果的可信度。
结论
LAST-long 试验表明，年龄可显著修饰卒中后长期、多模式个体化干预的获益。较年轻患者可能获得认知方面的益处，而老年人（≥80 岁）可能无明显获益，甚至功能结局更差。衰弱状态似乎未影响干预反应。因此，个体化社区卒中照护应纳入年龄因素，以优化疗效并减少潜在伤害。这些发现支持分层卒中后康复方案的制定，并推动未来研究依据患者年龄及临床特征进一步优化干预组成。
经费与临床试验注册
该试验在挪威 4 家医院开展，并获得机构支持。临床试验注册号为 ClinicalTrials.gov Identifier NCT03859063。
参考文献
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