早期胃癌非根治性ESD后追加手术：35天左右或为更佳时机

要点提示

1. 早期胃癌在非根治性内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）后接受追加手术时，与初次胃切除术相比，术中负担更大。
2. ESD与追加手术之间的时间间隔会显著影响手术时间和术中出血量。
3. 将追加手术延后至ESD后约35天时，手术时间和出血量趋于平台期，提示这一时间窗口可能更为适宜。
4. 较早实施追加手术（≤35天）较延后手术（>35天）会导致手术时间更长、出血量更多。

研究背景

早期胃癌（Early Gastric Cancer，EGC）越来越多地采用内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）治疗，这是一种微创操作，具有保留器官和恢复快的优势。然而，当ESD被判定为非根治性时——例如存在切缘阳性或淋巴血管浸润等情况——通常建议追加手术，通常为胃切除术，以获得完全的肿瘤学控制。虽然ESD可减少初始治疗相关的并发症，但后续追加手术本身也伴随一定风险和挑战。非根治性ESD后至后续胃切除术之间的间隔，可能影响手术复杂程度及患者结局，但最佳时机仍不明确。明确非根治性ESD后手术时机对围手术期结局的影响，对于平衡手术风险与获益、优化患者恢复以及指导早期胃癌管理中的临床决策至关重要。

研究设计

这项回顾性研究纳入某高病例量中心在规定日期范围内接受外科治疗的早期胃癌患者。研究共纳入两个队列：135例在非根治性ESD后接受追加胃切除术的患者（追加手术组），以及582例未接受既往ESD而直接行初次胃切除术的患者（单纯手术组）。研究比较了两组的术中结局，包括手术时间、术中出血量及术后炎症标志物。

在追加手术组内，研究者采用限制性立方样条回归分析ESD至后续手术间隔（以天计）与术中结局之间的非线性关系。预先设定的基于斜率的标准用于识别平台效应出现的时间点，并据此将患者分为早期追加手术组（≤35天）和晚期追加手术组（>35天），以便进行具有临床解释性的比较。

主要发现

与初次胃切除术患者相比，ESD后接受追加手术的患者手术时间显著延长（240.74 ± 60.44分钟 vs 226.43 ± 57.34分钟；P = 0.010），术中出血量也明显增加（59.33 ± 26.24 mL vs 39.15 ± 18.43 mL；P < 0.001）。此外，追加手术组术后炎症标志物异常更常见，提示炎症反应或手术应激更强。

限制性立方样条分析显示，ESD至追加手术的时间间隔与手术结局之间存在非线性关联。值得注意的是，随着间隔延长，手术时间和出血量逐渐下降，并在约35天时达到平台期。该平台期提示，超过这一阈值后继续延迟手术，可能不再带来进一步的术中获益。

按手术时机分组后，早期追加手术组（≤35天）的手术时间（252.69 ± 64.20分钟）和出血量（72.84 ± 26.79 mL）均显著高于晚期追加手术组（>35天），后者的手术时间为228.97 ± 54.43分钟，出血量为45.88 ± 17.38 mL（分别为P = 0.022和P < 0.001）。这表明，ESD后超过5周再行手术，可能有助于降低围手术期风险。

专家点评

本研究为手术时机提供了有价值的证据，可能影响早期胃癌非根治性ESD后的临床指南制定。早期追加手术所伴随的手术复杂性增加及炎症反应增强，可能反映了术后组织改变，如水肿、炎症、纤维化或血管分布改变；若手术实施过早，这些变化会增加手术难度和出血风险。

这些发现强调了个体化临床决策的重要性。在需要兼顾肿瘤学紧迫性的同时，约5周的延迟可能有助于急性炎症改变的消退，从而使手术更安全、更高效。不过，仍需前瞻性研究验证这些结果，并评估不同追加手术时机对长期肿瘤学结局的影响。

本研究的局限性包括回顾性设计以及观察性研究固有的潜在选择偏倚。其在不同临床环境和患者人群中的推广性仍需谨慎解读。此外，最佳手术时机还需综合考虑肿瘤进展风险、患者合并症以及医疗机构资源等因素。

结论

早期胃癌患者在非根治性内镜黏膜下剥离术后接受追加胃切除术时，与初次手术相比，术中负担更重。本研究识别出一个关键时间阈值——ESD后约35天——超过该时间点后，手术时间和出血量下降并趋于稳定。这提示，将追加手术延后至该时间之后，可能通过降低手术复杂性和生理应激而优化围手术期结局。这些结果可为多学科治疗计划提供参考，并强调在不影响肿瘤学疗效的前提下兼顾手术安全的平衡策略。

未来应开展前瞻性试验，评估标准化的时间安排方案，并整合肿瘤学结局，以建立早期胃癌非根治性ESD后追加手术时机的循证指南。