亮点
- 在大规模远程视网膜糖尿病视网膜病变筛查项目中，药物散瞳引发急性闭角型青光眼（AAC）的风险极低，发生率低于每40,000次散瞳1例。
- 对国际疾病分类（ICD）代码的手动审查显示，在电子健康记录系统中识别病例的高度准确性。
- 所有经确认的散瞳后AAC病例均发生在具有解剖学上窄角等高危因素的女性患者中，突显了针对性风险评估的价值。
- 研究结果支持重新考虑将AAC风险作为常规散瞳的禁忌症，有助于提高筛查覆盖率和早期发现视网膜疾病。
背景
药物散瞳是全面眼科检查的基石，可以增强视网膜和视神经头的可视化。它在糖尿病视网膜病变筛查中的重要作用已得到广泛认可，尤其是在通过远程医疗进行视网膜成像时，这扩展了未服务人群的访问范围。然而，存在关于散瞳诱发急性闭角型青光眼（AAC）的担忧，这是一种潜在的视力威胁性紧急情况，特征是由于房水流出受阻导致的眼内压迅速升高。
历史上，AAC被认为是常规散瞳的禁忌症，特别是在前房角狭窄的患者中。这种担忧常常限制了社区筛查中散瞳协议的广泛实施，尤其是在包括种族和民族多样化的患者群体的安全网医疗系统中。这种不足可能导致早期发现威胁视力的视网膜疾病的障碍。
这一现状强调了需要强有力的证据来量化散瞳后的AAC风险，并验证在大型健康登记库中使用ICD编码等可靠病例识别方法。
主要内容
研究概览和方法
Lang等人利用洛杉矶县卫生服务部的远程视网膜糖尿病视网膜病变筛查（TDRS）项目数据，进行了为期十年（2013年8月至2024年3月）的大规模回顾性队列研究。研究对象包括84,008名成人患者，共进行了168,796次使用托吡卡胺（0.5%或1.0%）的药物散瞳。安全网环境反映了种族和社会经济多样性的人群，反映了现实世界筛查的挑战。
AAC病例确定结合了散瞳后三个月内与闭角型青光眼相关的ICD代码的自动识别（包括AAC青光眼和解剖学上窄角），并手动审查病历以确认临床表现和治疗符合真正的AAC事件。结合急诊、紧急护理和专门眼科手术代码（虹膜切除术/虹膜切开术、晶状体摘除）在关键随访窗口内的整合，提高了AAC检测的敏感性。
散瞳后AAC的发病率
在研究队列中，仅发生了4例经确认的散瞳后AAC事件，相当于每100,000次散瞳2.4例（0.002%）或每100,000名患者4.8例（0.005%）。值得注意的是，所有四例病例都在散瞳后24小时内急性发作，伴有典型症状如眼痛和视力模糊，且均为女性，对侧眼在前房角镜检查中记录有窄角。
这一极低的发病率证实了先前小规模研究和荟萃分析报告的散瞳后AAC风险，范围从0.01%到0.03%，但由于人群和方法的异质性，直接比较有限。
ICD编码用于AAC识别的可靠性
研究表明，单独使用ICD代码可能会高估AAC发病率，因为可能存在误码或包括没有急性闭合的解剖学上窄角。然而，当补充手动记录验证和程序编码时，综合方法为在大型临床数据库和基于登记的研究中进行监测提供了可靠且可扩展的方式。
病理生理和风险考虑
AAC通常是由具有高危解剖学上窄角的眼睛在散瞳引起的瞳孔阻滞加重所致。所有AAC病例均为女性，这与已知的流行病学相符，反映了较浅的前房和较小的眼睛等解剖学倾向。
这些发现强调了风险分层的重要性，可能通过前房角镜检查或前段成像等预筛查方法来识别易感个体。
专家评论
Lang等人的大规模、严谨研究解决了在全面视网膜筛查的重要性和罕见但令人恐惧的AAC并发症之间的关键临床难题。该研究的优势在于其庞大的人口基础、长期随访、多民族代表性以及创新地将管理编码与临床细节相结合的方法。
非常低的AAC发病率支持了政策转向不再绝对禁止在广泛的筛查环境中使用药物散瞳。这可以提高筛查率和早期糖尿病视网膜病变的发现，对于防止视力丧失尤其重要，尤其是在未服务人群中。
然而，研究还强调了关键领域。鉴于所有AAC病例在对侧眼中有窄角，散瞳前对眼部解剖结构的靶向评估可以进一步降低罕见风险。整合光学相干断层扫描（OCT）或超声生物显微镜等前段成像技术可以为个体化风险-收益评估提供信息。
未来的临床指南可能会纳入AAC风险分层算法，而不是一概而论地避免散瞳，从而提高筛查准确性和患者安全性。此外，继续改进电子健康记录编码和程序监测对于流行病学监测至关重要。
结论
在高容量的县安全网远程视网膜筛查项目中，药物散瞳引起急性闭角型青光眼的风险极低，支持其作为安全、重要的筛查工具的持续使用。
这些证据支持重新考虑当前在糖尿病视网膜病变筛查中对患者散瞳的临床犹豫，特别是在最能受益于早期视网膜疾病发现的多样化人群中。
眼科医生和医疗系统应考虑进行靶向解剖学风险评估，同时保持散瞳协议，以优化筛查质量和患者结局。
参考文献
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