基线深层毛细血管丛缺血：预测糖尿病视网膜病变早期并发症的更强指标

要点

• 深层毛细血管丛几何灌注缺损（geometric perfusion deficit, GPDd）可独立预测2年内糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）并发症的更早发生及更高风险。
• 在校正GPDd后，中央凹无血管区扩大（foveal avascular zone enlargement, FAZe）不能独立预测DR并发症发生时间，尽管其与黄斑缺血及视力下降相关。
• 定量光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography, OCTA）指标，尤其是GPDd，可作为稳健、无创的生物标志物，并与超广角荧光素眼底血管造影的视网膜无灌注及功能受损相关。
• GPDd测量有助于在传统DR严重程度分级之外进一步细化风险分层，从而支持个体化监测和及时干预。

背景

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是全球可预防视力丧失的主要原因之一，其特征为进行性微血管损伤和视网膜缺血。及时识别并发症发生高风险患者，对于优化随访与治疗策略、预防糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema, DME）、玻璃体出血及增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, PDR）等威胁视力的后果至关重要。基于眼底镜和荧光素血管造影所见的传统临床分级量表具有一定价值，但在捕捉早期或亚临床微血管改变方面仍存在局限。

光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography, OCTA）是一种新兴的无创影像技术，可定量评估视网膜微血管灌注，并实现对不同毛细血管丛的分层分析。在OCTA衍生指标中，几何灌注缺损（geometric perfusion deficit, GPD）定义为距最近灌注毛细血管超过30 μm的视网膜组织区域，已被认为是视网膜缺血的敏感标志，尤其适用于深层毛细血管丛（deep capillary plexus, DCP）。同时，中央凹无血管区（foveal avascular zone, FAZ）扩大反映结构性与功能性毛细血管床之间的不一致，已被用于评估黄斑缺血，并与视力损害存在一定相关性。

近期研究主要聚焦于这些OCTA生物标志物在预测DR并发症风险及进展中的预后价值，旨在改进临床分诊与个体化医疗策略。

主要内容

Zhuang等人2026年前瞻性队列研究证据

Zhuang及其同事开展了一项关键性的前瞻性队列研究，纳入175例患者共265只眼，覆盖完整的DR严重程度谱系。研究使用3×3 mm OCTA图像，分别量化基线DCP几何灌注缺损（GPDd）及中央凹无血管区扩大（FAZe），并比较其对2年内DR并发症的预测价值。并发症定义全面，包括最佳矫正视力（best-corrected visual acuity, BCVA）下降≥10个字母、DR严重程度进展、玻璃体出血、启动抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）治疗以及全视网膜光凝。

多变量Cox回归分析在校正年龄、性别、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖尿病病程和高血压等主要混杂因素后显示，GPDd每增加1个标准差（3.62%），DR并发症风险增加77%（p<0.001）。限制性平均生存时间分析显示，GPDd每增加1个标准差，无并发症生存时间缩短70天（95% CI -103.9至-36.0；p<0.001）。依据用于可转诊DR的最佳Youden’s J指数界值进行二分后，高GPDd眼较低GPDd眼约提前117天（约4个月）发生并发症。

相比之下，尽管FAZe在单因素分析中与DR严重程度及视觉功能相关，但在纳入GPDd校正后，其不能独立预测并发症风险或更早发生时间。

支持OCTA生物标志物的补充横断面与纵向研究

其他近期研究也验证并拓展了上述发现。2026年一项横断面研究（pmid 41912063）显示，与FAZe相比，GPDd更能预测超广角荧光素眼底血管造影（ultra-widefield fluorescein angiography, UWF-FA）上的区域性视网膜无灌注模式，尤其是在后极部以外区域，提示其可作为整体缺血负荷的生物标志物。

同样，一项为期1年的纵向验证研究（pmid 42396532）证实，基线DCP血管密度和GPD可预测可转诊DR中的DR并发症，且DCP指标较单纯临床分级可进一步提高预后准确性。

此外，研究还表明，GPDd与DR严重程度高度相关，并可高敏感度和高特异度识别需要转诊的眼别（AUC约0.965），其表现优于传统血管密度参数（pmid 35661804）。

功能相关性及其对视力的意义

中央凹无血管区扩大与BCVA和低照度视力等视功能指标相关（pmid 39675475），可作为中央凹缺血的标志。然而，就预测具有临床意义的并发症而言，FAZe相较于GPDd的增量价值似乎有限。

其他研究还发现，视网膜层结构紊乱（disorganization of retinal layers, DRIL/DROL）、微视野计检测到的功能缺损以及OCTA缺血指标之间存在关联（pmid 38604502），进一步阐明了DR发病机制中的结构—功能轴。

技术进展与区域性缺血模式

OCTA能够识别DR不同阶段的静脉周围毛细血管稀疏和浅层、深层毛细血管丛中的几何灌注缺损（pmid 36875334），进一步强化了对微血管水平缺血的刻画。

巨噬细胞样细胞密度与GPDd及UWF-FA缺血指数之间的相关性（pmid 38652673）提示，炎症与微血管无灌注之间可能存在机制联系。

专家点评

整合OCTA衍生的深层毛细血管丛缺血指标，尤其是几何灌注缺损（GPDd），标志着DR风险分层取得了重要进展。与主要反映黄斑中心缺血的FAZe不同，GPDd能够对延伸至中央凹以外组织的低灌注进行可量化、可重复的评估，而这些区域的缺血可早于临床表现出现。研究已证明，GPDd升高与更早及更高的并发症风险相关，这一发现对个体化设定患者随访间隔及加强高风险眼别管理具有明确临床意义。

尽管FAZe与视功能受损相关，但当与GPDd联合分析时，其作为独立风险标志物的预后价值减弱，提示两种生物标志物在临床中的作用存在差异。

尽管这些发现令人鼓舞，仍有若干问题需要考虑。迄今为止的研究通常聚焦于3×3 mm黄斑扫描，其空间覆盖范围较超广角成像有限，可能低估外周缺血。此外，不同OCTA设备及图像采集流程之间存在技术差异，因此在更广泛的临床应用中仍需标准化。

关键队列研究在主要多变量分析中未纳入DR严重程度，反映出其与OCTA指标高度共线，但也限制了与传统分期系统的直接比较。未来仍需更大规模、纳入多样化人群且随访更长的前瞻性试验，以确认并扩展这些结果。

从机制角度看，观察到的缺血改变偏向静脉周围区域，可能与微血管结构及白细胞黏附（leukostasis）现象有关，这为研究针对缺血通路的抗炎或神经保护性辅助治疗提供了方向。

结论

现有证据有力支持：与中央凹无血管区扩大相比，深层毛细血管丛几何灌注缺损是一种更优且更具时间敏感性的生物标志物，可用于预测糖尿病视网膜病变并发症。通过OCTA量化GPDd有助于更早识别风险，从而促进个体化随访与及时治疗。虽然FAZe仍有助于评估中央凹缺血和视力下降，但其在并发症发生时间预测中的独立预后作用有限。

未来研究应致力于标准化OCTA采集流程，扩大对外周缺血评估的纳入，并探索其与新兴影像生物标志物及全身风险分层工具的整合。此类进展有望进一步优化DR管理模式，减轻视力丧失负担，并提高医疗资源配置效率。

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