胰高血糖素样肽-1受体激动剂与血管保护：减轻高危2型糖尿病患者的系统性和眼部风险

亮点

• 胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）在伴有视网膜病变的2型糖尿病（T2D）患者中，心肌梗死的风险降低35%，缺血性中风的风险降低22%。
• 眼部保护：使用GLP-1 RAs可使进展为增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的风险降低22%，视网膜静脉阻塞（RVO）的风险降低30%。
• 肾脏获益显著，需要肾脏替代治疗（RRT）的需求减少了60%。
• 数据表明，GLP-1 RAs不会增加非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）或视网膜动脉阻塞的风险，解决了长期存在的临床担忧。

背景

2型糖尿病（T2D）仍然是全球发病率和死亡率的主要驱动因素，通常伴有多种微血管和大血管病理。糖尿病视网膜病变（DR）不仅是导致视力丧失的主要原因，也是系统性血管易损性的关键临床标志。历史上，患有晚期DR的患者常被排除在大规模心血管结局试验（CVOTs）之外。此外，SUSTAIN-6试验早期数据引发了关于使用司美格鲁肽快速改善血糖后“早期恶化”视网膜病变的担忧。

随着糖尿病患病率继续影响预期寿命——自1990年以来，某些人群的预期寿命净损失了0.09年——并且多病共存成为常态而非例外，识别提供多器官保护的疗法至关重要。本综述综合了最近关于GLP-1受体激动剂（GLP-1 RAs）在高危人群中的疗效证据：既患有T2D又已存在DR的患者。

主要内容

视网膜病变患者的大血管保护

Shah等（2026年）利用TriNetX研究网络，评估了173,216名伴有T2D和DR的成年人。经过倾向评分匹配（PSM）后，在接受GLP-1 RAs（包括司美格鲁肽、度拉糖肽和替西帕肽）的30,613名个体中，两年内显示出显著的大血管益处。

使用GLP-1 RAs的患者经历了显著降低的风险：

• 心肌梗死（MI）：HR 0.65；95% CI, 0.61-0.69
• 缺血性中风：HR 0.78；95% CI, 0.74-0.83
• 冠脉再血管化：HR 0.75；95% CI, 0.67-0.84
• 心力衰竭加重：HR 0.78；95% CI, 0.76-0.81

这些发现强化了这一类药物的全身心脏保护作用，即使在微血管状态（DR的存在）表明疾病进展较晚的患者中也是如此。

眼部微血管结局

近期研究最重要的贡献之一是阐明了GLP-1 RAs对视网膜的影响。在Shah等的研究中，使用GLP-1 RAs与进展为增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的风险降低相关（HR 0.78；95% CI, 0.71-0.86）。此外，发展为新生血管性青光眼——缺血性DR的严重并发症——的风险也降低了（HR 0.65；95% CI, 0.47-0.89）。

值得注意的是，研究观察到视网膜静脉阻塞（RVOs）的风险降低了30%，这表明GLP-1 RAs可能通过抗炎和内皮稳定作用扩展到视网膜血管。重要的是，GLP-1 RAs的使用与非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）（HR 0.88；95% CI, 0.54-1.44）或视网膜动脉阻塞（RAO）之间没有统计学上的显著关联，为临床医生提供了必要的安全性保证。

肾脏和外周血管完整性

糖尿病中眼睛和肾脏的相互作用已有充分记录；严重视网膜病变的患者常常伴有并发肾病。Shah等的队列研究表明，GLP-1 RAs显著减轻了肾功能下降：

• 急性肾损伤（AKI）：HR 0.68；95% CI, 0.66-0.71
• 肾脏替代治疗（RRT）：HR 0.40；95% CI, 0.36-0.43

此外，下肢截肢，作为严重外周动脉疾病和神经病变的替代指标，减少了22%（HR 0.78；95% CI, 0.69-0.88）。

背景风险因素：内脏脂肪和多病共存

最近的前瞻性队列研究，如中国代谢管理中心（MMC）项目，强调了内脏脂肪面积（VFA）是糖尿病肾病（DKD）的重要独立风险因素，男性呈U形关系，女性呈线性风险增加。这突显了GLP-1 RAs带来的减重益处的重要性，通过减少内脏脂肪间接有助于观察到的AKI和RRT减少。

此外，来自英格兰的人群水平数据显示，糖尿病是导致获得多种长期条件（MLTCs）的前四大疾病之一。因此，GLP-1 RAs提供多系统的保护对于减缓“多病共存进展率”至关重要，该率在获得第二个慢性条件后显著增加。

专家评论

这项真实世界证据研究（Shah等，2026年）具有变革性。多年来，SUSTAIN-6中观察到的“早期恶化”现象导致在处方GLP-1 RAs给晚期DR患者时持谨慎态度。然而，这个更大的队列表明，在两年的时间范围内，对眼睛的净效应总体上是积极的。

机制上，GLP-1 RAs提供的保护不仅仅依赖于血糖控制。它们在降低血压、减肥（特别是内脏脂肪）以及直接对抗内皮炎症途径方面的作用至关重要。FinnDiane研究中观察到，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）与视网膜病变和白蛋白尿等并发症的关系比ST段抬高心肌梗死（STEMI）更密切，这突显了血管受损患者中多种风险因素之间的复杂相互作用。GLP-1 RAs似乎通过靶向动脉粥样硬化和微血管稀疏的共同途径来解决这种复杂性。

当前证据的一个局限性在于数据库研究的回顾性质，容易受到选择偏倚的影响，尽管PSM有助于缓解这一点。正在进行的FOCUS研究等前瞻性试验将提供关于长期视网膜结局的更多决定性纵向数据。

结论

在伴有既往糖尿病视网膜病变的2型糖尿病患者中，GLP-1 RAs与系统性大血管事件和严重眼部并发症的显著减少相关。这类药物不仅保护心脏和肾脏，还减少了进展为威胁视力的PDR和RVO的风险。临床医生应更加自信地使用这些药物来管理高危糖尿病人群，认识到其作为全面血管保护工具的作用。

参考文献

• Shah J, et al. 胰高血糖素样肽-1受体激动剂与2型糖尿病和糖尿病视网膜病变患者系统性和眼部血管并发症的风险. 美国眼科杂志. 2026. PMID: 42025665.
• Zhang X, et al. 糖尿病患者内脏脂肪与糖尿病肾病的性别特异性和BMI特异性关联：一项大规模多中心前瞻性队列研究. 兰克内分泌学杂志. 2026. PMID: 41991218.
• Sankaranarayanan R, et al. 英格兰多长期条件（多病共存）的进展：4960万成年人的基于人群的描述性研究. 兰克公共卫生杂志. 2026. PMID: 42020088.
• Gordin D, et al. 芬兰1型糖尿病患者ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死的发生模式和风险特征的比较：全国队列研究. 兰克内分泌学杂志. 2026. PMID: 41871591.