针灸治疗癌症相关失眠：与假针灸或无治疗相比，有限且低确定性的益处；不如认知行为疗法

亮点

– 一项Cochrane系统综述（Ma等，2025年）汇总了五项RCT（402名参与者，主要是乳腺癌女性），评估了针灸在癌症人群中的失眠治疗效果。

– 证据质量从极低到中等不等。与假针灸或非活性对照组相比，针灸在一些睡眠日记指标上产生了小而不确定的改善，但未能一致超过标准患者报告量表（ISI、PSQI）的最小重要差异（MIDs）。

– 与认知行为疗法（CBT-I）相比，针灸可能在失眠严重程度和睡眠质量方面效果较差（来自一项试验的中等确定性证据），尽管它可能适度增加客观/日记总睡眠时间。

背景和临床背景

失眠在癌症患者中很常见，影响睡眠起始、维持和日间功能。根据癌症类型和阶段的不同，患病率估计值差异较大，但可能远高于同年龄段无癌症的人群。癌症幸存者的失眠与疲劳、生活质量较差有关，并可能干扰癌症康复和治疗依从性。

主要指南机构推荐CBT-I作为成人慢性失眠的一线治疗，并已在适应临床背景后证明在癌症人群中有效。然而，由于访问障碍（等待名单长、训练有素的提供者有限、患者偏好），对替代或辅助疗法（如针灸）的兴趣增加。

研究设计和方法（综述概览）

2025年Cochrane综述（Ma Q等，CD015177）检索了截至2024年1月的主要文献数据库和试验注册库，纳入了针对癌症患者的失眠进行针灸治疗的随机对照试验（RCT）。试验必须至少持续四周。主要结局是失眠严重程度（失眠严重指数，ISI）和睡眠质量（匹兹堡睡眠质量指数，PSQI）。次要结局包括不良事件和睡眠日记指标：睡眠潜伏期（SOL）、入睡后觉醒（WASO）、总睡眠时间（TST）和睡眠效率（SE）。

使用RoB 2工具评估偏倚风险。随机效应元分析估计了均值差异（MDs）或风险比（RRs）及其95%置信区间（CIs）。综述根据预设的最小重要差异（MIDs）判断临床重要性，并使用GRADE评估证据确定性。

纳入试验和人群

共纳入5项RCT（总计n = 402）。关键特征：

• 大多数参与者为女性，患有乳腺癌；多数处于治疗后（幸存者状态）。
• 对照组包括假针灸、非活性对照（等待名单或常规护理），以及一项直接比较针灸与CBT-I的试验。
• 试验规模从小到中等不等（范围从单个小试验到一个较大试验，n=160，比较针灸与CBT-I）。
• 干预细节（穴位、会话次数/时间）在各试验中有所不同。

主要发现——详细结果

证据确定性

总体确定性从极低到中等不等。大多数与假针灸或非活性对照组的比较因偏倚风险（盲法和随机化问题）和不精确性（样本量小、置信区间宽）而降级。针灸与CBT-I的比较（一项试验，n=160）为多个结局提供了中等确定性证据。

针灸与假针灸（2项试验，152名参与者）

证据确定性：极低。

干预结束时的患者报告结局：

• 失眠严重指数（ISI）：MD −3.17（95% CI −10.39至4.05）；预设MID −4.7分。置信区间包括临床上重要的益处和无效应——总体非常不确定。
• 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：MD −1.16（95% CI −3.53至1.22）；MID −3分。没有明确的临床意义益处。

睡眠日记结局：

• 睡眠潜伏期（SOL）：MD −10.02分钟（95% CI −19.09至−0.94）；MID 20分钟。小幅度改善，未达到MID。
• 睡眠效率（SE）：MD 4.90%（95% CI 1.98至7.82）；MID 10%。小幅度改善，低于MID。
• 总睡眠时间（TST）：MD 45.94分钟（95% CI −0.93至92.80）；MID 15分钟。点估计值较大，但置信区间宽且跨越无效应；非常不精确。

不良事件：一项试验报告针灸的不良事件增加（RR 2.60，95% CI 0.98至6.90；138名参与者），但精确度差，确定性极低。

针灸与非活性对照（2-3项试验；小样本，尽可能合并）

证据确定性：极低。

• ISI：MD −3.88（95% CI −7.25至−0.52）；MID −4.7分。ISI略有减少，但未超过MID；不精确。
• PSQI：MD −2.20（95% CI −3.35至−1.04）；MID −3分。小幅度改善，未达到MID。
• TST：MD 34.61分钟（95% CI 12.54至56.69）；MID 15分钟。改善超过MID；然而，证据非常低确定性，来自小样本试验（n≈46合并）。
• SOL和SE显示小幅度改善，通常未达到其MIDs。
• 不良事件：针灸不良事件信号较高（RR 15.49，95% CI 2.12至113.10；2项试验，76名参与者）——置信区间宽，非常不精确，可能由低事件计数驱动。

针灸与CBT-I（1项试验，160名参与者）

证据确定性：许多结局为中等。

• ISI：针灸劣于CBT-I——MD 2.60（95% CI 1.13至4.07），表明针灸组失眠严重程度更高（更差）。这一差异具有统计学意义，可能是临床上相关的。
• PSQI：MD 1.51（95% CI 0.51至2.51）有利于CBT-I。
• 睡眠日记结局：针灸可能使SOL（更差）增加16.33分钟（95% CI 8.22至24.44；MID 10分钟）和SE减少5.00%（95% CI −8.48至−1.52；MID 5%），但可能使TST增加26.80分钟（95% CI 3.87至49.73；MID 15分钟）。WASO差异较小且不精确。
• 不良事件：几乎没有差异（RR 1.68，95% CI 0.59至4.79；低确定性证据）。

解释和临床意义

临床医生应了解：

• 现有证据在规模、范围和确定性方面有限。大多数试验规模小，针灸方案异质性强，主要招募了女性乳腺癌幸存者，限制了普适性。
• 与假针灸或无治疗相比，针灸可能在睡眠日记指标（TST、SOL、SE）上提供适度改善，但大多数改善未一致超过患者中心量表（ISI、PSQI）的MIDs。对这些效应的信心较低。
• 当与CBT-I直接比较时，在一项适当规模的试验中，针灸可能在减轻失眠严重程度和改善整体睡眠质量方面效果较差，尽管TST适度增加。这支持当前指南优先推荐CBT-I作为慢性失眠的一线治疗，包括在癌症人群中可用时。
• 安全性信号不明确：几项试验报告了不良事件，合并估计值置信区间宽。大多数报告的事件较轻微（如局部不适、短暂出血），但临床医生应告知患者针灸并非无风险，癌症患者的危害证据不足。
• 鉴于证据有限，对于拒绝或无法接受CBT-I的患者，针灸可能是一个合理的选项，但临床医生应设定适度收益、不确定性及潜在轻微不良反应的期望。共享决策很重要。

机制可行性

针灸对睡眠的影响机制包括自主平衡调节、内源性阿片类和单胺能途径的作用，以及对炎症介质和应激激素的影响。虽然临床前和部分人类机制研究表明生物学可行性，但针灸引起的生理变化与癌症患者失眠的临床有意义改善之间的直接联系尚未完全明确。

局限性和研究空白

• 人群狭窄：试验主要招募了女性乳腺癌幸存者。缺乏男性、其他癌症类型、正在接受积极肿瘤治疗的患者和不同人口群体的数据。
• 小样本试验和针灸方案的异质性（穴位选择、针刺深度、会话次数/频率）阻碍了合并解释和可重复性。
• 随访时间短：大多数结局在治疗结束时评估；任何益处的长期持久性未知。
• 偏倚风险：某些试验中存在盲法（受试者、操作者）和分配隐藏的问题，降低了估计的可信度。
• 结局：客观睡眠测量（多导睡眠图、活动记录仪）很少报告；依赖自我报告和日记引入了测量变异性。

对临床医生和研究人员的建议

临床医生：

• 倡导CBT-I作为癌症患者慢性失眠的循证一线治疗，如果可用且可接受。
• 如果考虑针灸（患者偏好、CBT-I访问问题），讨论有限且低确定性的证据、潜在的适度改善日记指标和可能的轻微危害。考虑将针灸作为辅助或姑息治疗，而不是CBT-I的替代。
• 记录治疗计划，使用验证量表（ISI、PSQI）和日记监测睡眠结局，并报告不良事件。

研究人员：

• 进行适当规模、方法严谨的RCT，采用标准化针灸方案、主动对照组（CBT-I）和更长时间的随访，以评估持久性。
• 包括不同癌症类型、性别和治疗阶段。报告客观睡眠测量（活动记录仪/多导睡眠图）以及验证的患者报告结局和不良事件。
• 预设MIDs和患者中心终点；确保透明报告，以便进行合并分析和指南制定。

结论

Cochrane综述（Ma等，2025年）得出结论，当前随机证据并未提供高确定性支持，即与假针灸或非活性对照组相比，针灸在癌症患者中显著改善失眠严重程度或睡眠质量。一些睡眠日记指标显示出小幅度改善，但证据确定性较低。一项中等确定性试验表明，针灸可能在失眠严重程度和睡眠质量方面不如CBT-I有效，支持CBT-I作为首选治疗。需要在多样化的癌症人群中进行设计良好、规模更大的试验，以得出关于针灸在癌症相关失眠中作用的明确结论。

资助和试验注册

本Cochrane综述由四川大学华西医院博士后研究基金（2025HXBH063）和中国中医科学院基本科研业务费（No. ZZ17-XRZ-113）资助。综述协议可通过DOI: 10.1002/14651858.CD015177获取。

参考文献

1. Ma Q, Liu C, Zhao G, Guo S, Li H, Zhang B, Li B, Cai Z. Acupuncture for insomnia in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Dec 5;12(12):CD015177. doi: 10.1002/14651858.CD015177.pub2. PMID: 41347621; PMCID: PMC12679689.

2. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Mar 1;164(3):191-203. doi:10.7326/M15-2175.

作者注

本文总结并解读了所引用Cochrane综述的发现，旨在支持共享决策，并突出未来癌症相关失眠研究的重点。