再灌注后的微血管功能障碍可预测进展性脑梗死及不良预后

重点提示

– 在急性缺血性卒中中，即使实现了优异的宏血管再灌注，血栓切除术后即刻在灌注MRI上检测到的梗死周围毛细血管通过时间相对异质性（relative heterogeneity of capillary transit time, RTH）升高，仍可预测后续梗死扩大及不良功能结局。
– 微血管血流动力学受损，尤其是毛细血管通过时间异质性增加，可作为无复流现象的影像学生物标志物。
– 本研究提示，梗死周围微血管功能障碍是临床恶化的独立预测因素，并强调其在指导再灌注后干预中的潜在价值。

研究背景

急性缺血性卒中是全球致残和死亡的主要原因之一。机械取栓通过实现较高比例的成功宏血管再灌注，彻底改变了大血管闭塞的治疗格局，并显著改善了临床结局。然而，仍有相当一部分患者在技术上获得成功再灌注后，依然出现梗死扩大和功能恢复不良。这种不一致提示，除大血管再通之外，可能还存在未被解决的微血管病理过程。

无复流现象是指在动脉闭塞被清除后，微血管未能充分对缺血脑组织进行再灌注。其可能机制包括内皮细胞肿胀、微血栓形成、炎症以及毛细血管功能障碍。理解并识别微血管灌注受损，对于改善取栓后的卒中结局至关重要。

毛细血管通过时间异质性（capillary transit time heterogeneity, CTH）反映血液通过毛细血管床时流动时间的差异，能够体现影响组织氧输送的微血管功能障碍。相对通过时间异质性（relative heterogeneity of transit time, RTH）是一种派生的影像学生物标志物，可提示微血管血流紊乱。既往实验研究提示，RTH升高与微血管阻塞及无复流相关，但临床转化证据仍较有限。

研究设计

本回顾性病例对照研究在加州大学洛杉矶分校开展，纳入2015年至2020年接受机械取栓治疗的急性缺血性卒中患者。入选条件包括实现优异再灌注，即改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI）评分≥2c，并且在基线、取栓后即刻（PT）及术后24–48小时均可获得弥散加权MRI和灌注加权MRI。

梗死周围区域在基线MRI上定义为Tmax≥6秒的低灌注区，但在取栓后即刻尚未形成梗死的区域，从而可对早期梗死核心邻近的微血管血流动力学进行针对性分析。经图像配准后，使用取栓后即刻MRI在这些梗死周围区域内计算包括RTH在内的定量灌注参数。

主要结局包括：随访影像上梗死体积增加≥10 mL所定义的显著梗死扩大，以及90天改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分>2所定义的不良功能结局。采用单因素和多因素Logistic回归分析，并校正年龄、性别及相关协变量。

研究结果

研究队列共纳入47例患者，平均年龄72岁，女性占62%，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）中位数为14分，提示卒中程度为中到重度。其中20例（43%）出现明显梗死进展及不良功能结局。

值得注意的是，与未发生梗死扩大者相比，梗死扩大≥10 mL患者在取栓后即刻MRI上梗死周围RTH显著升高（p=0.005）。校正后，梗死周围RTH仍是梗死扩大的独立预测因素；RTH每增加10%，其比值比（odds ratio, OR）为1.4（95% CI，1.0–2.0；p=0.04）。

同样，梗死周围RTH升高与90天不良功能结局显著相关（p<0.001），并可独立预测不良结局；RTH每增加10%，OR为1.4（95% CI，1.0–1.9；p=0.03）。

这些结果表明，尽管宏血管再灌注优良（mTICI≥2c），但由RTH所反映的微血管功能障碍仍是决定组织命运和临床恢复的关键因素。

专家点评

本研究成功将微血管血流动力学影像学生物标志物RTH转化应用于临床卒中人群，为微循环无复流现象提供了新的认识。既往实验数据显示，毛细血管流动异质性会损害氧提取并促进继发性梗死进展。本研究中，Yu等人利用先进的灌注MRI分析，在人体中验证了这一机制。

梗死周围RTH对梗死扩大及3个月功能结局均具有独立预测价值，这凸显了当前再灌注策略的局限性——其主要聚焦于大血管再通。取栓后的微血管功能障碍，可能反映了机械清除血栓后仍持续存在的内皮损伤、微血栓形成或炎症级联反应。

从临床角度看，这些结果支持将微血管评估纳入取栓后早期影像学流程。识别RTH升高的患者，可能有助于指导针对微血管再灌注的辅助治疗，如神经保护剂、抗血栓药物或抗炎药物。

然而，该研究为单中心回顾性研究，样本量中等，其推广性仍需在更大规模的前瞻性队列中加以验证。RTH测量的技术标准化及其在常规临床流程中的可行性，仍是未来需要进一步解决的问题。

结论

在急性缺血性卒中患者中，即使宏血管再灌注成功，梗死周围毛细血管通过时间异质性升高所代表的微血管血流动力学恶化，仍可预测显著梗死扩大和不良功能结局。该发现阐明了无复流现象背后的关键病理生理机制，并提供了一种有前景的微血管完整性影像学生物标志物。

将梗死周围微血管评估纳入取栓后影像学检查，可能有助于风险分层与治疗靶向。最终，若能在血管再通之外同步改善微血管血流，或可进一步降低卒中致残负担。

资助与 ClinicalTrials.gov

该回顾性分析未报告具体资助来源或注册临床试验编号。

参考文献

Yu Y, Asghariahmadabad M, Mahmoudi K, Arnold C, Thomas M, Ismail A, Bahr-Hosseini M, Saver JL, Liebeskind DS, Sharma LK, Josephson SA, Hess CP, Nael K. Deterioration of Peri-Infarct Microvascular Hemodynamics Following Successful Reperfusion in Acute Ischemic Stroke Predicts Infarct Growth. Stroke. 2026 Sep 28. PMID: 42803008.

Del Zoppo GJ. The Microcirculation in Acute Ischemic Stroke: The Challenge of the No-Reflow Phenomenon. Stroke. 2009;40(3 Suppl):S10–S14.

Østergaard L, et al. Capillary transit time heterogeneity and flow-metabolism coupling after traumatic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab. 2014;34(10):1585–1598.

Campbell BCV, Khatri P. Stroke. Lancet. 2020;396(10244):129–142.