外阴癌的现代外科治疗：平衡生存率提升与再次手术率增加——一项芬兰全国性研究的启示

要点

• 与根治性手术相比，外阴鳞状细胞癌（vulvar squamous cell carcinoma，VSCC）的个体化手术管理可改善总生存期和疾病特异性生存期。
• 哨兵淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）及重建技术的应用，推动了21世纪外阴癌外科治疗策略的优化。
• 当代个体化手术虽然提高了术后并发症和再手术率，但这可能与手术复杂性增加以及对并发症的主动处置有关。
• 尽管手术相关发病率较高，术后辅助治疗仍可按时启动，这一点在个体化手术时代得以维持。

背景

外阴鳞状细胞癌（vulvar squamous cell carcinoma，VSCC）虽属少见，但由于其独特的解剖学、病理学和功能学特点，临床处理具有较大挑战。传统治疗长期以广泛局部切除和腹股沟-股部淋巴结清扫为主，常伴随较明显的发病率升高及生活质量受损。近几十年来，外科策略不断演进，纳入哨兵淋巴结活检（SLNB）和个体化重建技术，旨在降低并发症，同时不牺牲肿瘤学结局。然而，关于这些外科进步与生存趋势之间关系的人群层面数据仍较有限。Mörsky等人的芬兰全国性研究弥补了这一空白，为比较根治性手术时代与个体化手术时代的生存及术后结局提供了重要证据。

主要内容

VSCC外科管理的时间演变

21世纪初，VSCC的外科治疗以广泛局部切除和常规全腹股沟-股部淋巴结清扫为主，常导致较高发病率，包括伤口并发症和淋巴水肿。约在2000年代中期，哨兵淋巴结活检（SLNB）方案开始引入，并在GROINSS-V研究中得到明确验证（van der Zee et al., 2008；Oonk et al., 2010），使部分患者的淋巴结清扫范围显著缩小，且不影响生存。与此同时，皮片移植和皮瓣等重建方法改善了功能和美学结局。芬兰研究比较了2000—2005年（根治性手术）与2014—2019年（个体化手术）两组队列，反映了上述手术范式转变。

生存结局

Mörsky等报道，2年总生存率（overall survival，OS）由根治性手术队列的67.1%显著提高至个体化手术队列的77.4%（p=0.003）。疾病特异性生存率（disease-specific survival，DSS）同样改善（74.2%升至82.6%，p=0.009）。多变量Cox模型在调整Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）和辅助治疗后，证实个体化手术管理与全因死亡风险降低独立相关（校正后风险比[adjusted hazard ratio，aHR] 0.4，95% CI 0.3–0.6），且与疾病特异性死亡风险降低亦独立相关（aHR 0.4，95% CI 0.3–0.6）。这些结果与既往证据一致，即个体化外科策略联合选择性淋巴结清扫及更精准的辅助治疗，可优化肿瘤控制。

术后并发症与再手术率

与生存获益相对照，个体化手术队列的术后并发症发生率显著更高（20.3% vs 7.6%，p<0.001），再手术率也更高（10.0% vs 5.6%，p=0.039）。这可能与重建手术带来的外科复杂性增加、手术时间延长，以及对并发症的主动处理策略有关。值得注意的是，尽管手术相关发病率升高，辅助治疗启动并未出现显著延迟，提示治疗中断风险并未明显加重。

哨兵淋巴结活检与重建技术的影响

由里程碑式临床试验（GROINSS-V I和II）确立的哨兵淋巴结活检（SLNB）策略，可尽量减少广泛腹股沟清扫，从而降低淋巴水肿及伤口相关并发症。芬兰研究中的个体化手术队列反映了SLNB的常规实施，即便局部外科干预增加，生存获益仍然存在。与此同时，重建外科的进步使更广泛切除与功能修复得以兼顾，在避免不可接受功能损失的前提下实现肿瘤学上的充分切除。

其他当代证据与指南

美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和欧洲妇科肿瘤学会（European Society of Gynecologic Oncology，ESGO）现均建议：对于单灶、肿瘤直径<4 cm且腹股沟淋巴结无可疑影像学或临床证据的患者，可采用包含SLNB的个体化手术管理。相关荟萃分析已证实SLNB的安全性和有效性。另一方面，现代影像学与术中评估技术进一步优化了患者选择，从而提高生存结局并减少发病率。

专家点评

芬兰全国性研究有力证实了VSCC外科治疗向个体化策略转变的临床趋势，显示生存改善很可能与更精细的手术技术及个体化辅助治疗有关。再手术率升高提示当代外科护理的复杂性增加，因而需要多学科协作和严格的围手术期管理。从机制层面看，SLNB提供的精准淋巴结分期有助于更准确地制定辅助治疗靶向方案，减少过度治疗及相关毒性。然而，与历史队列相比，更高的再手术统计结果也可能部分源于外科复杂性增加以及并发症记录更为全面。

该研究的局限性包括潜在混杂因素未被充分测量，例如肿瘤分子特征和患者功能状态。此外，研究期间放疗及系统治疗方案的演变也可能影响结局。尽管如此，基于人群的登记数据仍提供了稳健的真实世界证据，可补充对照临床试验的发现。

未来研究重点应包括对外科创新的前瞻性评估、纳入分子生物标志物进行风险分层，以及术后长期生活质量评估。微创技术和加速康复方案的进展，可能进一步降低手术相关发病率。要在肿瘤学彻底性与功能保留之间取得平衡，跨学科协作仍至关重要。

结论

芬兰外阴鳞状细胞癌外科管理由根治性手术向个体化手术的演变，在人群层面与显著改善的生存结局相关，印证了当前指南所推动的治疗范式转变。与此同时，术后并发症和再手术率升高也反映出手术复杂性及主动管理策略的存在。尽管面临这些挑战，仍能保证辅助治疗及时实施，说明个体化策略具备可行性。未来仍需持续优化手术技术、患者选择和围手术期管理，以进一步改善VSCC的肿瘤学结局和功能结局。

参考文献

• Mörsky MK, Purolainen S, Kaartinen IS, et al. Contemporary surgical management of vulvar cancer is associated with improved survival but increased reoperation rate: A Finnish nationwide study. Gynecol Oncol. 2026 Sep 21;213:72-81. PMID: 42767169.
• van der Zee AGJ, Oonk MHM, de Hullu JA, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early stage vulvar cancer. J Clin Oncol. 2008;26(6):884-889. PMID: 18235144.
• Oonk MH, van Hemel BM, Hollema H, et al. Management of the groin in vulvar carcinoma and early detection of recurrence. Gynecol Oncol. 2010;117(3):434-439. PMID: 20362225.
• National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Vulvar Cancer. Version 3.2023. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vulvar.pdf
• de Hullu JA, Hollema H, Lolkema S, et al. Sentinel lymph node biopsy for squamous cell carcinoma of the vulva. J Natl Cancer Inst. 2004;96(13):986-994. PMID: 15249668.