Có nên xem xét lại dự phòng VTE kéo dài sau cắt tụy do ung thư? Liệu đường tiêm dưới da hiện nay có đủ hiệu quả?

Điểm nổi bật

– Dự phòng hóa học thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous Thromboembolism, VTE) kéo dài 28 ngày bằng enoxaparin tiêm dưới da mỗi ngày một lần là thực hành chuẩn sau cắt tụy do ác tính.
– Phân tích hồi cứu đơn trung tâm trên quy mô lớn này không ghi nhận giảm đáng kể tỷ lệ VTE có triệu chứng sau mổ khi áp dụng dự phòng kéo dài.
– Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index, BMI) cao hơn là yếu tố dự báo độc lập làm tăng nguy cơ VTE sau xuất viện, dù đã dự phòng.
– Kết quả cho thấy phác đồ dự phòng hiện tại với liều cố định chưa đủ hiệu quả và nhấn mạnh nhu cầu có thể cần chiến lược phòng ngừa VTE theo cân nặng.

Bối cảnh nghiên cứu

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis, DVT) và thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism, PE), là một nguyên nhân quan trọng gây bệnh suất và tử vong sau mổ ở người bệnh trải qua các phẫu thuật bụng lớn như cắt tụy do ung thư. Người bệnh cắt tụy có nguy cơ VTE đặc biệt cao do tình trạng tăng đông liên quan đến ác tính, tổn thương nội mô do phẫu thuật và bất động kéo dài. Các khuyến cáo hướng dẫn đề xuất dự phòng hóa học kéo dài 28 ngày sau xuất viện, thường sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight Heparin, LMWH) như enoxaparin. Tuy nhiên, hiệu quả thực sự của phác đồ dự phòng này, đặc biệt khi dùng liều cố định, trong việc giảm VTE sau mổ ở nhóm bệnh nhân này vẫn chưa rõ ràng. Sự không chắc chắn này càng tăng do lo ngại về nguy cơ chảy máu, vấn đề tuân thủ điều trị và dữ liệu còn hạn chế về việc cá thể hóa dự phòng theo các yếu tố nguy cơ như béo phì.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là một khảo sát đoàn hệ hồi cứu tại một trung tâm có khối lượng phẫu thuật lớn, đánh giá các bệnh nhân được cắt tụy do ung thư trong giai đoạn 2013–2024. Đoàn hệ gồm 1.667 bệnh nhân, tuổi trung bình 67 tuổi và BMI trung bình 27 kg/m². Các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cắt đầu tụy (78%). Nghiên cứu tập trung vào tỷ lệ tích lũy 90 ngày của các biến cố VTE có triệu chứng, bao gồm PE, DVT và huyết khối tĩnh mạch mạc treo (Mesenteric Vein Thrombosis, MVT) liên quan đến tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc tĩnh mạch lách. Tại cơ sở này, dự phòng hóa học kéo dài bao gồm 28 ngày enoxaparin tiêm dưới da mỗi ngày một lần sau khi xuất viện. Các tiêu chí đánh giá lâm sàng gồm tỷ lệ VTE sau mổ, thời điểm xuất hiện biến cố (nội trú so với sau xuất viện) và các biến cố chảy máu có ý nghĩa lâm sàng. Cả phân tích đơn biến và đa biến đều được sử dụng để xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất hiện VTE.

Kết quả chính

Tỷ lệ biến cố huyết khối sau mổ nói chung là 6,9%, bao gồm 3,8% DVT hoặc PE và 3,5% MVT. Đáng chú ý, 60% trường hợp VTE được chẩn đoán sau khi xuất viện. Khi so sánh nhóm bệnh nhân được xuất viện với dự phòng hóa học kéo dài và nhóm không dự phòng, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ VTE nói chung, DVT/PE hoặc MVT. Ngoài ra, tỷ lệ chảy máu có ý nghĩa lâm sàng tương tự giữa hai nhóm, cho thấy tính an toàn về mặt xuất huyết ở mức chấp nhận được.

Phân tích yếu tố nguy cơ bằng hồi quy logistic đa biến trong nhóm có dự phòng cho thấy BMI tăng lên là một yếu tố dự báo độc lập mạnh đối với VTE sau xuất viện (tỷ số chênh 1,10 cho mỗi đơn vị tăng của BMI; KTC 95%: 1,05–1,15; P ≤ 0,001). Các yếu tố nhân khẩu học hoặc chu phẫu khác không cho thấy mối liên quan có ý nghĩa.

Các kết quả này đặt ra thách thức đối với giả định rằng chỉ riêng dự phòng hóa học kéo dài với liều cố định tiêu chuẩn đã đủ ngăn ngừa các biến chứng huyết khối sau mổ sau cắt tụy do ung thư, đặc biệt ở người thừa cân và béo phì.

Bình luận chuyên gia

Các phát hiện được trình bày đặt ra những câu hỏi quan trọng về tính đầy đủ của thực hành dự phòng kéo dài hiện nay trong một quần thể phẫu thuật ung thư dễ tổn thương. Tỷ lệ VTE không giảm dù đã dự phòng gợi ý cần xem xét lại chiến lược dùng liều, có thể ủng hộ việc điều chỉnh liều enoxaparin theo cân nặng nhằm đạt nồng độ chống đông hiệu quả ở bệnh nhân có BMI cao. Điều này phù hợp với bằng chứng ngày càng tăng cho thấy béo phì làm thay đổi dược động học và dược lực học của LMWH, dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm dưới ngưỡng điều trị khi dùng liều cố định.

Hơn nữa, quan sát rằng một tỷ lệ đáng kể VTE xảy ra sau xuất viện củng cố tầm quan trọng của theo dõi ngoại trú và giáo dục người bệnh nhằm nhận biết sớm các triệu chứng huyết khối. Mặc dù trong nghiên cứu này nguy cơ chảy máu không tăng ở nhóm có dự phòng, các phân tích an toàn ở quy mô rộng hơn vẫn cần thiết để cân bằng nguy cơ huyết khối và xuất huyết khi xây dựng các phác đồ chống đông cá thể hóa.

Về phương pháp, thiết kế hồi cứu và đơn trung tâm có thể hạn chế khả năng khái quát hóa, nhấn mạnh nhu cầu tiến hành các thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu so sánh phác đồ liều cố định với phác đồ theo cân nặng. Ngoài ra, các nghiên cứu cơ chế làm rõ tương tác giữa tình trạng tăng đông liên quan đến ung thư, phẫu thuật và dự phòng dược lý có thể giúp định hướng các biện pháp phòng ngừa mới.

Kết luận

Nghiên cứu hồi cứu toàn diện này cho thấy dự phòng hóa học kéo dài thường quy bằng enoxaparin tiêm dưới da mỗi ngày một lần không làm giảm đáng kể tỷ lệ VTE sau mổ sau cắt tụy do ung thư, đặc biệt ở bệnh nhân có BMI cao. Nguy cơ huyết khối tăng ở bệnh nhân béo phì dù đã dự phòng chuẩn cho thấy các phác đồ liều hiện tại có thể chưa đủ. Tối ưu hóa phòng ngừa VTE ở quần thể này có thể đòi hỏi chiến lược dùng liều theo cân nặng và tăng cường theo dõi sau xuất viện để giảm hiệu quả gánh nặng biến chứng huyết khối. Các nghiên cứu trong tương lai nên nhằm xác nhận những phát hiện này trong bối cảnh thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và khám phá các phác đồ chống đông cá thể hóa để cải thiện kết cục lâm sàng.

Tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Nghiên cứu được thực hiện dưới dạng rà soát hồi cứu tại cơ sở; không ghi nhận tài trợ bên ngoài hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Thyen AJ, Hughes AJ, Ceppa EP, et al. Extended venous thromboembolism chemoprophylaxis after pancreas surgery for cancer: Does the subcutaneous needle move the needle? Surgery. 2026 Sep 4:110624. PMID: 42800756.
2. Khorana AA, et al. Prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2020;38(5):496-520.
3. Spyropoulos AC, et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after major abdominal surgery in cancer patients: The CONKO-004 trial results. J Thromb Haemost. 2021;19(2):456-467.
4. Gomez-Outes A, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of low-molecular-weight heparins in obesity. Thromb Haemost. 2008;100(2):158-165.
5. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.