Điểm nổi bật
Phân tích hậu kiểm của thử nghiệm RIDTS cho thấy: (1) tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous Thromboembolism, VTE) tái phát đáng chú ý sau điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa đơn độc (Isolated Distal Deep Vein Thrombosis, IDDVT); (2) thời gian chống đông ngắn hơn, đái tháo đường và IDDVT không do yếu tố khởi phát làm tăng đáng kể nguy cơ tái phát; (3) kéo dài điều trị rivaroxaban từ 6 lên 12 tuần giúp giảm tái phát sớm; (4) các biến cố tái phát bao gồm cả huyết khối đoạn xa và đoạn gần, trong đó phần lớn có triệu chứng.
Bối cảnh nghiên cứu
Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa đơn độc (Isolated Distal Deep Vein Thrombosis, IDDVT), với huyết khối khu trú trong các tĩnh mạch cẳng chân, là một thực thể lâm sàng có nguy cơ tái phát và biến chứng thuyên tắc thay đổi. Trong khi các khuyến cáo xử trí huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần (Deep Vein Thrombosis, DVT) và thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism, PE) đã tương đối thống nhất, thời gian điều trị tối ưu và phân tầng nguy cơ đối với IDDVT vẫn chưa được xác định. Bằng chứng hiện nay về tái phát dài hạn sau khi ngừng chống đông ở IDDVT còn hạn chế, đặc biệt đối với các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (Direct Oral Anticoagulants, DOACs) như rivaroxaban. Việc hiểu rõ mô hình tái phát và các yếu tố dự báo sau khi ngừng chống đông là rất quan trọng để tối ưu hóa dự phòng thứ phát và cá thể hóa điều trị.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm RIDTS (Rivaroxaban for the treatment of symptomatic Isolated Distal deep vein ThrombosiS) là nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, đánh giá điều trị rivaroxaban trong 6 tuần so với 12 tuần ở bệnh nhân IDDVT không có ung thư hoạt động. Phân tích hậu kiểm này bao gồm 398 người tham gia, nhằm đánh giá tỷ lệ VTE tái phát và xác định các yếu tố dự báo tái phát sau khi ngừng điều trị. Các tiêu chí đánh giá chính bao gồm tái phát bất kỳ VTE có triệu chứng hoặc không triệu chứng, DVT đoạn gần, hoặc PE có triệu chứng trong cả giai đoạn theo dõi ngắn hạn và dài hạn.
Kết quả chính
Trong số 398 bệnh nhân, 61 người (15,3%) bị VTE tái phát, với thời gian trung vị đến tái phát là 6,2 tháng sau khi ngừng chống đông. Trong các trường hợp tái phát này, 77% là DVT đoạn xa đơn độc, trong khi 23% là biến cố đoạn gần (14,8% DVT đoạn gần, 8,2% PE). Khoảng 64% các trường hợp tái phát có triệu chứng, và không có ca tử vong nào được quy cho thuyên tắc phổi trong thời gian theo dõi.
Tỷ lệ mắc trên 100 người-năm đối với bất kỳ tái phát nào là 15,8 tại mốc 6 tháng và 10,0 tại mốc 24 tháng sau khi ngừng chống đông. Đáng chú ý, bệnh nhân IDDVT không do yếu tố khởi phát có tỷ lệ tái phát cao hơn so với IDDVT do yếu tố khởi phát; tỷ lệ tích lũy tái phát sau 24 tháng lần lượt là 15,7 so với 4,5 trên 100 người-năm.
Thời gian dùng thuốc ảnh hưởng đáng kể đến tái phát: bệnh nhân dùng rivaroxaban 6 tuần có tỷ lệ tái phát sớm cao hơn rõ rệt (24,4 trên 100 người-năm tại 6 tháng) so với nhóm điều trị 12 tuần (7,5 trên 100 người-năm tại 6 tháng). Mô hình Cox đa biến xác định thời gian chống đông ngắn (HR 1,8; KTC 95% 1,1–3,0), đái tháo đường (HR 2,5; KTC 95% 1,1–5,3) và IDDVT không do yếu tố khởi phát (HR 3,2; KTC 95% 1,7–5,7) là các yếu tố dự báo độc lập của VTE tái phát.
Ý nghĩa lâm sàng
Các phát hiện này nhấn mạnh rằng IDDVT không phải lúc nào cũng là tình trạng lành tính, và tỷ lệ tái phát, đặc biệt là giai đoạn sớm sau điều trị, có thể đáng kể ở một số phân nhóm bệnh nhân. Kéo dài thời gian chống đông giúp giảm nguy cơ tái phát, ủng hộ việc điều trị vượt quá 6 tuần ở các bệnh nhân nguy cơ cao. Ngoài ra, sự hiện diện của đái tháo đường và tính chất không do yếu tố khởi phát của IDDVT giúp nhận diện những bệnh nhân có thể hưởng lợi từ theo dõi chặt chẽ hơn hoặc chống đông kéo dài hơn.
Bình luận của chuyên gia
Các khuyến cáo hiện hành cho IDDVT thường áp dụng cách tiếp cận thay đổi tùy trường hợp, và thường thiên về chống đông ngắn hơn do đánh giá nguy cơ thấp hơn. Tuy nhiên, phân tích này đã thách thức quan điểm đó khi chứng minh nguy cơ tái phát có ý nghĩa lâm sàng. Tỷ lệ cao của các biến cố tái phát ở tĩnh mạch đoạn xa cho thấy các huyết khối này vẫn còn tiềm năng thuyên tắc, do đó cần theo dõi cẩn thận. Nghiên cứu cũng khẳng định giá trị của chiến lược điều trị dựa trên nguy cơ, có tính đến bệnh kèm theo và yếu tố khởi phát của bệnh nhân.
Các hạn chế bao gồm tính chất hậu kiểm của phân tích và việc loại trừ bệnh nhân ung thư, điều này có thể làm giảm khả năng khái quát hóa. Ngoài ra, cỡ mẫu và số biến cố tương đối nhỏ cũng hạn chế phân tích phân nhóm. Cần có các nghiên cứu tiền cứu lớn hơn để tinh chỉnh mô hình nguy cơ và hướng dẫn thời gian điều trị.
Kết luận
Ở bệnh nhân DVT đoạn xa đơn độc được điều trị bằng rivaroxaban, tình trạng tái phát sau khi ngừng chống đông không hiếm gặp, đặc biệt ở những trường hợp không do yếu tố khởi phát, có đái tháo đường hoặc thời gian điều trị ngắn hơn. Kéo dài chống đông đến 12 tuần giúp giảm nguy cơ tái phát sớm. Những dữ liệu này cải thiện phân tầng nguy cơ, hỗ trợ cá thể hóa thời gian điều trị và chiến lược theo dõi nhằm nâng cao kết cục trong quản lý IDDVT.
Kinh phí và ClinicalTrials.gov
Thử nghiệm RIDTS được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ từ cơ sở và được tiến hành dưới sự giám sát đạo đức phù hợp. Thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng và chi tiết tài trợ cụ thể có thể được truy cập trong ấn phẩm gốc.
Tài liệu tham khảo
Potere N, Bertù L, Bucherini E, et al. Incidence and predictors of recurrent venous thromboembolism after isolated distal deep vein thrombosis: a post-hoc analysis of the RIDTS trial. Haematologica. 2026 Jul 2. PMID: 42389836. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42389836/.
Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.
Robert-Ebadi H, Le Gal G, Carrier M. Isolated distal deep vein thrombosis: Diagnosis and treatment. J Thromb Haemost. 2021;19(2):299-308.