Yếu tố dự báo mất thị lực trong Stevens-Johnson syndrome mạn tính: Góc nhìn từ một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm trên phạm vi toàn quốc

Điểm nổi bật

– Thiếu hụt tế bào gốc vùng rìa giác mạc (Limbal Stem Cell Deficiency, LSCD), sừng hóa bờ mi (lid margin keratinization, LMK) và hiện tượng kết mạc hóa (conjunctivalization) thường gặp trong Stevens-Johnson syndrome mạn tính (SJS mạn) và dự báo nhu cầu can thiệp phẫu thuật.
– Phơi nhiễm kháng sinh và thuốc chống viêm không steroid (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) trong giai đoạn cấp của SJS liên quan với nguy cơ mất thị lực tiến triển cao hơn.
– Đến khám muộn tại các trung tâm chuyên khoa (độ trễ trung vị 1 năm) cho thấy còn khoảng trống trong chuyển tuyến sớm và xử trí giai đoạn cấp.
– Việc sử dụng liệu pháp điều hòa miễn dịch toàn thân (immunomodulatory therapy, IMT) và thời gian theo dõi dài hơn liên quan với kết cục thị giác xấu hơn, có thể phản ánh mức độ nặng của bệnh.

Bối cảnh nghiên cứu

Stevens-Johnson syndrome (SJS) là một rối loạn niêm mạc-da hiếm gặp nhưng đặc biệt nặng nề, đặc trưng bởi hoại tử biểu mô lan tỏa qua trung gian miễn dịch, thường gây tổn thương nặng bề mặt nhãn cầu. Giai đoạn mạn tính có thể dẫn đến viêm kéo dài, sẹo hóa, thiếu hụt tế bào gốc vùng rìa giác mạc và mất thị lực vĩnh viễn. Mặc dù đã có tiến bộ trong xử trí giai đoạn cấp, nhiều bệnh nhân vẫn tiến triển đến các biến chứng nhãn cầu nặng, cần các can thiệp phẫu thuật như ghép màng niêm mạc. Hiện vẫn còn nhu cầu cấp thiết chưa được đáp ứng trong việc xác định sớm các yếu tố dự báo kết cục nhãn khoa xấu ở SJS và cải thiện quy trình chăm sóc phối hợp nhằm phòng ngừa mất thị lực không hồi phục.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm này phân tích hồ sơ bệnh án từ các trung tâm tuyến cuối trên toàn quốc, bao gồm 228 mắt của 115 bệnh nhân mắc SJS mạn tính. Độ trễ trung vị từ khởi phát bệnh đến khi đến khám tại các trung tâm chuyên khoa vào khoảng 1 năm, cho thấy tình trạng chuyển tuyến muộn thường gặp. Nghiên cứu sử dụng mô hình random forest dựa trên machine learning, sau đó là hồi quy logistic đa biến, để xác định các yếu tố lâm sàng liên quan đến nhu cầu phẫu thuật và tiến triển mất thị lực trong thời gian theo dõi.

Kết quả chính

Các biểu hiện lâm sàng lúc đến khám nổi bật gồm viêm giác mạc chấm nông (superficial punctate keratitis) (83,3%), sung huyết kết mạc (71,9%), thiếu hụt tế bào gốc vùng rìa giác mạc (59,2%), dính mi cầu (symblepharon) (54,3%), tân mạch giác mạc (48,2%), quặm lông mi (trichiasis) (47,3%) và sừng hóa bờ mi (42,5%). Hơn một nửa số mắt (53,5%) đã được can thiệp phẫu thuật trong quá trình theo dõi, thường gặp nhất là ghép màng niêm mạc (21,4%).

Các yếu tố dự báo mạnh đối với nhu cầu phẫu thuật là LMK với odds ratio hiệu chỉnh (adjusted odds ratio, aOR) 11,5 (KTC 95%: 3,56–36,92) và hiện tượng kết mạc hóa với aOR 2,8 (KTC 95%: 1,33–5,75). Các đặc điểm này phản ánh tổn thương biểu mô mạn tính và sự mất ổn định bề mặt nhãn cầu, từ đó làm phát sinh nhu cầu chỉnh sửa bằng phẫu thuật.

Suy giảm thị lực có liên quan độc lập với nhiều biến số: thời gian theo dõi dài hơn (aOR 1,4, KTC 95%: 1,00–1,89), sử dụng liệu pháp điều hòa miễn dịch toàn thân (IMT) (aOR 1,5, KTC 95%: 1,08–2,17), và tiền sử phơi nhiễm với kháng sinh (aOR 3,9, KTC 95%: 1,60–9,5) hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) (aOR 4,8, KTC 95%: 1,58–14,77). Các kết quả này gợi ý rằng phơi nhiễm thuốc trong giai đoạn cấp và tình trạng viêm kéo dài góp phần làm tiến triển mất thị lực.

Bình luận của chuyên gia

Nghiên cứu đoàn hệ quy mô lớn này nhấn mạnh tính phức tạp trong xử trí các biến chứng nhãn khoa mạn tính của SJS. Tỷ lệ cao các dấu hiệu tiến triển như LSCD và LMK ngay tại thời điểm đến khám cho thấy những hạn chế trong xử trí giai đoạn cấp và chậm trễ chuyển tuyến. Sừng hóa bờ mi, một dấu ấn của viêm mạn tính và sẹo hóa, dự báo mạnh nhu cầu phẫu thuật, qua đó củng cố các nghiên cứu trước đây về tầm quan trọng của ổn định sớm bề mặt nhãn cầu.

Mối liên quan giữa kháng sinh, NSAIDs và mất thị lực phù hợp với các giả thuyết cho rằng một số thuốc có thể khởi phát hoặc làm nặng đáp ứng miễn dịch trong SJS, hoặc phản ánh mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng IMT toàn thân có liên quan đến kết cục xấu hơn có thể cho thấy các liệu pháp này thường được áp dụng ở những ca nặng hơn, chứ không nhất thiết là nguyên nhân trực tiếp gây xấu đi. Thiết kế hồi cứu của nghiên cứu và sai lệch chuyển tuyến đến các trung tâm tuyến cuối là những hạn chế đáng lưu ý, có thể làm tăng tỷ lệ bệnh nhân nặng trong mẫu nghiên cứu.

Các kết quả này củng cố nhu cầu xây dựng hướng dẫn điều trị chuẩn hóa, khuyến nghị chuyển tuyến sớm đến trung tâm chuyên khoa, khởi trị kịp thời các liệu pháp giai đoạn cấp như ghép màng ối hoặc điều hòa miễn dịch, đồng thời theo dõi sát dài hạn để phát hiện và điều trị các biến chứng bề mặt nhãn cầu trước khi xảy ra tổn thương không hồi phục.

Kết luận

Stevens-Johnson syndrome mạn tính thường biểu hiện với bệnh lý bề mặt nhãn cầu tiến triển, dẫn đến mất thị lực và tỷ lệ can thiệp phẫu thuật cao. Các yếu tố dự báo chính như sừng hóa bờ mi và hiện tượng kết mạc hóa giúp nhận diện bệnh nhân có nguy cơ cần phẫu thuật, trong khi phơi nhiễm thuốc và tính chất kéo dài của bệnh liên quan với suy giảm thị lực. Chuyển tuyến muộn và việc áp dụng hạn chế các liệu pháp giai đoạn cấp có thể góp phần làm kết cục xấu. Cần có hướng dẫn quốc gia thúc đẩy nhận diện sớm, chăm sóc phối hợp và quản lý nhãn khoa chuẩn hóa nhằm ngăn ngừa mù lòa có thể tránh được trong SJS.

Tài trợ và thử nghiệm lâm sàng

Không được nêu rõ trong công bố gốc. Cần thêm các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu để đánh giá các can thiệp sớm theo hướng dẫn và các phương pháp điều trị mới trong quản lý nhãn khoa SJS.

Tài liệu tham khảo

1. Ortiz-Morales G, Barcelo-Canton RH, Rodriguez-Garcia A, et al. Predictors of Vision Loss and Surgical Intervention in Stevens-Johnson Syndrome: A Multicenter Nationwide Cohort Study. American Journal of Ophthalmology. 2026; PMID: 42759755.
2. Gregory DG, Dart JK, Saw VPJ. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Results from a Cochrane Review on Management and Treatment. Ophthalmology. 2020;127(9):1401-1412.
3. Hau S, Malhotra R, Ramaesh K. Limbal Stem Cell Deficiency in Stevens-Johnson Syndrome: Clinical Outcomes and Therapeutic Advances. British Journal of Ophthalmology. 2017;101(6):673-681.
4. Sotozono C, Ueda A, Fujita A, et al. Efficacy of Early Amniotic Membrane Transplantation in SJS and TEN. British Journal of Ophthalmology. 2007;91(1):70-75.