Vericiguat trong bệnh nhân HFrEF ổn định: Không cải thiện kết quả tổng hợp nhưng giảm đáng kể tử vong tim mạch và tất cả nguyên nhân – Những hiểu biết từ thử nghiệm VICTOR

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) vẫn là thách thức sức khỏe toàn cầu lớn, được đặc trưng bởi khả năng co bóp tim bị suy giảm và sự suy giảm lâm sàng thường xuyên. Bệnh nhân gặp phải các triệu chứng kéo dài, nhập viện lặp đi lặp lại và nguy cơ tử vong cao, góp phần tạo ra gánh nặng y tế đáng kể và chất lượng cuộc sống thấp. Mặc dù có những tiến bộ trong điều trị y học theo hướng dẫn (GDMT), tỷ lệ sự kiện vẫn cao, đòi hỏi các phương pháp điều trị mới.

Vericiguat là một chất kích thích guanylate cyclase tan trong nước (sGC) mới nổi, tăng cường đường tín hiệu nitric oxide (NO)-sGC-cyclic guanosine monophosphate (cGMP). Đường tín hiệu này đóng vai trò quan trọng trong sự ổn định tim mạch, thúc đẩy giãn mạch, giảm tái cấu trúc tim và cải thiện chức năng cơ tim. Các nghiên cứu then chốt trước đây, như thử nghiệm VICTORIA, đã chứng minh lợi ích của vericiguat trong bệnh nhân HFrEF có sự kiện suy tim xấu đi gần đây, giảm đáng kể kết hợp của tử vong tim mạch hoặc nhập viện do suy tim.

Tuy nhiên, hiệu quả của vericiguat trong dân số HFrEF ổn định mà không có sự cố gần đây chưa rõ ràng, vì hầu hết các thử nghiệm trước đó tập trung vào các nhóm có nguy cơ cao hơn với sự cố suy tim gần đây. Để giải quyết khoảng cách này, thử nghiệm VICTOR được thiết kế để đánh giá vericiguat ở bệnh nhân mắc HFrEF mãn tính, ổn định, nhằm xác định xem lợi ích quan sát được ở bệnh nhân không ổn định có mở rộng đến những người không có sự cố lâm sàng gần đây hay không.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm VICTOR là một nghiên cứu đa trung tâm, giai đoạn III, ngẫu nhiên, đối chứng giả dược, mù đôi, được thực hiện tại 482 trung tâm ở 36 quốc gia trên toàn thế giới. Nó tuyển chọn bệnh nhân trưởng thành (≥18 tuổi) mắc HFrEF được xác định bằng phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤40%. Các tiêu chí bao gồm chính yêu cầu sự ổn định lâm sàng, bắt buộc không có nhập viện do suy tim trong sáu tháng qua và không sử dụng thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch trong ba tháng qua, thu thập một dân số có nguy cơ cấp tính ngắn hạn tương đối thấp.

Các bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa 1:1 để nhận hoặc uống vericiguat (liều mục tiêu 10 mg mỗi ngày) hoặc giả dược. Điểm cuối chính là kết hợp của tử vong tim mạch hoặc lần nhập viện đầu tiên do suy tim. Điểm cuối phụ bao gồm các thành phần riêng lẻ của điểm cuối chính, tử vong do tất cả nguyên nhân và đánh giá an toàn. Phân tích theo nguyên tắc điều trị theo ý định với tất cả các bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa và nhận ít nhất một liều được xem xét về an toàn.

Kết quả chính

Từ tháng 11 năm 2021 đến tháng 12 năm 2023, 10.921 bệnh nhân đã được sàng lọc và 6.105 bệnh nhân được đưa vào phân tích cuối cùng (vericiguat n=3.053; giả dược n=3.052). Đặc điểm cơ bản cho thấy độ tuổi trung vị là 68 tuổi, 23,6% là nữ, chủ yếu là người da trắng (64,4%), và gần một nửa (47,5%) không có tiền sử nhập viện do suy tim. Thời gian theo dõi trung vị là 18,5 tháng.

Điểm cuối tổng hợp chính xảy ra ở 18,0% bệnh nhân trong nhóm vericiguat so với 19,1% trong nhóm giả dược, cho tỷ lệ nguy cơ (HR) là 0,93 (khoảng tin cậy 95% [CI] 0,83–1,04; p=0,22), chỉ ra không có sự khác biệt thống kê đáng kể. Khám phá các thành phần riêng lẻ tiết lộ các tác động khác nhau: tử vong tim mạch được giảm đáng kể với vericiguat (9,6% so với 11,3%; HR 0,83, 95% CI 0,71–0,97), trong khi tỷ lệ nhập viện do suy tim tương tự giữa các nhóm (11,4% so với 11,9%; HR 0,95, 95% CI 0,82–1,10).

Tử vong do tất cả nguyên nhân cũng thấp hơn đáng kể ở nhóm vericiguat (12,3% so với 14,4%; HR 0,84, 95% CI 0,74–0,97), khẳng định lợi ích về tử vong nhất quán vượt qua nguyên nhân tim mạch. Hồ sơ an toàn tương đương giữa các nhóm, mặc dù hạ huyết áp có triệu chứng phổ biến hơn với vericiguat (11,3%) so với giả dược (9,2%). Sự cố bất lợi nghiêm trọng xảy ra ở 23,5% bệnh nhân được điều trị bằng vericiguat và 24,6% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược.

Phân tích nhóm phụ cho thấy lợi ích về tử vong nhất quán trong các nhóm phụ chính được chỉ định trước, bao gồm độ tuổi, giới tính, phân suất tống máu cơ bản và khu vực địa lý, cho thấy tính ứng dụng rộng rãi trong dân số HFrEF ổn định được đánh giá.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm VICTOR cung cấp hiểu biết quan trọng về vai trò của vericiguat trong bệnh nhân HFrEF mãn tính ổn định mà không có sự cố lâm sàng gần đây. Mặc dù việc không đạt được điểm cuối tổng hợp chính có thể ban đầu gây thất vọng, sự giảm đáng kể về tử vong tim mạch và tất cả nguyên nhân cung cấp lý do thuyết phục để xem xét vericiguat là một phần của kho vũ khí điều trị tập trung vào việc kéo dài cuộc sống.

Các phát hiện này cho thấy đóng góp chính của vericiguat trong nhóm dân số này có thể nằm nhiều hơn ở việc điều chỉnh tiến trình bệnh và nguy cơ tử vong, thay vì ngăn ngừa nhập viện do suy tim, một yếu tố hầu như không thay đổi. Điều này trái ngược với các nghiên cứu trước đây ở các nhóm bệnh nhân nặng hơn, nơi nguy cơ nhập viện được giảm, nhấn mạnh sự không đồng nhất dựa trên nguy cơ và mức độ hoạt động của bệnh ở bệnh nhân.

Về mặt sinh học, việc vericiguat tăng cường con đường NO-sGC-cGMP có thể mang lại các tác dụng bảo vệ tim, như cải thiện chuyển hóa năng lượng cơ tim và giảm xơ hóa, đây có thể là nguyên nhân mang lại lợi ích về tỷ lệ tử vong độc lập với các biến cố mất bù cấp tính. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc kỹ lưỡng tỷ lệ rủi ro-lợi ích, đặc biệt là theo dõi tình trạng hạ huyết áp có triệu chứng và xem xét các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân để tối ưu hóa kết quả điều trị. Các hạn chế bao gồm tỷ lệ biến cố tương đối thấp trong nhóm dân số ổn định này, điều này có thể đã hạn chế khả năng phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ nhập viện. Ngoài ra, có thể cần thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá các lợi ích và tính an toàn kéo dài.

Kết luận

Thử nghiệm VICTOR đã làm rõ vai trò lâm sàng đa sắc thái của vericiguat ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF) ổn định và không có biến cố xấu đi gần đây. Kết quả cho thấy mặc dù tiêu chí gộp chính không giảm đáng kể, nhưng vericiguat đã làm giảm một cách hiệu quả tỷ lệ tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân. Những kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều chỉnh các liệu pháp điều trị suy tim dựa trên sự ổn định và đặc điểm nguy cơ của bệnh nhân.

Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc xác định các dấu ấn sinh học hoặc đặc điểm lâm sàng có thể dự đoán những bệnh nhân đáp ứng tốt nhất và làm sáng tỏ các con đường cơ chế mang lại lợi ích về tỷ lệ tử vong của thuốc. Trong thực hành lâm sàng, vericiguat có thể là một liệu pháp bổ trợ quý giá cho Liệu pháp Y tế theo Hướng dẫn (GDMT), đặc biệt ở những bệnh nhân HFrEF ổn định mà dù ổn định vẫn đối mặt với nguy cơ cao về các biến cố tim mạch gây tử vong.

Tài liệu tham khảo

Butler J, McMullan CJ, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction (VICTOR): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial. Lancet. Published online August 29, 2025. doi:10.1016/S0140-6736(25)01665-4 IF: 88.5 Q1 B1

Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004.