Lựa chọn thuốc vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn: Có thay đổi kết quả thận không? Đánh giá bằng chứng

Nổi bật

– Một đánh giá hệ thống của các thử nghiệm ngẫu nhiên (McDonald et al., 2025) không tìm thấy lợi ích quyết định của bất kỳ thuốc vận mạch cụ thể nào đối với tỷ lệ mắc thương tổn thận cấp (AKI) trong sốc nhiễm khuẩn.
– Báo cáo là không đồng nhất: chỉ có 8/17 thử nghiệm báo cáo tỷ lệ mắc AKI sử dụng tiêu chí KDIGO/AKIN hoặc tiêu chí chưa xác định; việc sử dụng RRT là kết quả thận phổ biến nhất nhưng được định nghĩa không đồng nhất.
– Bằng chứng hiện tại không đủ sức mạnh và bị hạn chế về mặt phương pháp; các thử nghiệm tương lai nên chuẩn hóa các điểm cuối thận (KDIGO/MAKE), nhắm mục tiêu các nhóm con có nguy cơ thận cao và bao gồm các kết quả thận dài hạn.

Bối cảnh lâm sàng và nhu cầu chưa đáp ứng

Sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh nặng và thương tổn thận cấp (AKI) trong bệnh viện. AKI trong nhiễm khuẩn tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong ngắn hạn và dài hạn, và làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính (CKD) và phụ thuộc vào lọc máu. Thuốc vận mạch là trung tâm trong việc hồi sức khi huyết áp thấp kéo dài sau khi hồi sức dịch; việc lựa chọn và sắp xếp các chất điều hòa hệ thống và tuần hoàn thận, và lý thuyết, có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn thận, lượng nước tiểu và tiến triển sang RRT.

Thực hành lâm sàng thường sử dụng noradrenalin làm thuốc vận mạch đầu tiên. Vasopressin (hoặc dạng tương tự terlipressin), angiotensin II và các chất khác được sử dụng như một phụ gia để đạt được huyết áp động mạch trung bình (MAP) mục tiêu hoặc để giảm tiếp xúc với catecholamine. Liệu pháp vận mạch nào mang lại bảo vệ chống lại AKI hoặc giảm nhu cầu RRT đã là chủ đề của các thử nghiệm ngẫu nhiên và tranh luận – nhưng các điểm cuối thận thường là thứ yếu, được báo cáo không đồng nhất và được định nghĩa khác nhau.

Thiết kế nghiên cứu: phạm vi của đánh giá hệ thống

McDonald và cộng sự đăng ký một đánh giá hệ thống (PROSPERO CRD42023481778) và tìm kiếm MEDLINE, Embase, Cochrane Central, tóm tắt hội nghị và danh sách thử nghiệm cho các thử nghiệm ngẫu nhiên không chéo so sánh các loại hoặc kết hợp của thuốc vận mạch (hoặc giả dược) ở người lớn bị sốc nhiễm khuẩn và báo cáo kết quả thận. Kết quả chính là tỷ lệ mắc AKI; các kết quả thứ cấp bao gồm thời gian mắc AKI, khởi phát RRT và thời gian, ngày không có suy thận, phụ thuộc RRT dài hạn và Sự kiện Thận Tác động Lớn (MAKE) sau 30 và 90 ngày.

Mười bảy thử nghiệm ngẫu nhiên với 4.259 bệnh nhân được bao gồm. Các thử nghiệm terlipressin và vasopressin chiếm ưu thế; các thuốc vận mạch khác như angiotensin II ít được đại diện trong bộ thử nghiệm. Đặc điểm cơ bản được báo cáo trong các thử nghiệm phản ánh bệnh nặng vừa đến nặng (tuổi trung bình ~60 năm, lactate ~3,3 mmol/L, SOFA ~10, APACHE II ~25 trong nhóm báo cáo dữ liệu AKI).

Kết quả chính

Kết quả chính: Tỷ lệ mắc AKI

Chỉ có 8/17 thử nghiệm (47%) báo cáo tỷ lệ mắc AKI sử dụng tiêu chí KDIGO, AKIN hoặc một phân loại chưa xác định (những phân loại này tương đối mới và do đó được bao gồm trong xem xét tổng hợp). Các thử nghiệm này đại diện cho 1.345 bệnh nhân có thể đánh giá dữ liệu AKI, mặc dù hai thử nghiệm thiếu tỷ lệ AKI chi tiết và không thể được bao gồm đầy đủ trong phân tích tổng hợp định lượng. Khi loại bỏ các thử nghiệm ít thông tin, tỷ lệ mắc AKI trong dân số còn lại khoảng 42% – có thể là ước lượng thấp vì một số thử nghiệm chỉ báo cáo các giai đoạn AKI nghiêm trọng hơn (ví dụ, giai đoạn 3 AKIN) thay vì tất cả các giai đoạn.

Trong các thử nghiệm được bao gồm, không có tác dụng nhất quán của việc lựa chọn thuốc vận mạch đối với tỷ lệ mắc AKI. Các thử nghiệm terlipressin lớn không báo cáo giảm AKI hoặc RRT với terlipressin so với noradrenalin; tuy nhiên, tỷ lệ AKI số học không luôn được trình bày, hạn chế khả năng giải thích.

Kết quả thứ cấp: RRT và các điểm cuối liên quan đến thận khác

Khởi phát RRT là kết quả thận thứ cấp được báo cáo phổ biến nhất. Trong số năm thử nghiệm điều tra cụ thể về vasopressin, chỉ có một nghiên cứu báo cáo giảm RRT có ý nghĩa thống kê; các thử nghiệm còn lại không cho thấy tín hiệu rõ ràng. Thời gian RRT, ngày không có suy thận và phụ thuộc RRT dài hạn hiếm khi hoặc không được báo cáo. Không có nghiên cứu nào báo cáo MAKE30 hoặc MAKE90 – các kết quả tổng hợp ngày càng được sử dụng để nắm bắt các điểm cuối thận dựa trên bệnh nhân (tử vong, RRT mới, suy thận kéo dài).

An toàn

Hồ sơ an toàn phản ánh các loại thuốc đã biết: vasopressin/terlipressin liên quan đến nguy cơ hoại tử ngoại biên và hoại tử đầu ngón tay ở liều cao; tác dụng tiết kiệm catecholamine được quan sát nhưng không có lợi ích thận nhất quán. Các thử nghiệm không nhất quán về việc phát hiện sự khác biệt về các sự cố thận xấu và tác hại không phải thận.

Các hạn chế phương pháp được đánh giá hệ thống nhấn mạnh

McDonald et al. nhấn mạnh một số hạn chế quan trọng hạn chế suy luận:

• Các định nghĩa và kết quả thận không đồng nhất. Chỉ có một số ít sử dụng tiêu chí KDIGO và một số thử nghiệm chỉ báo cáo AKI giai đoạn 3 hoặc các thuật ngữ chung như ‘suy thận cấp’.
• Sự thiếu hụt về độ chi tiết trong báo cáo (ví dụ, thiếu tỷ lệ AKI cụ thể theo cánh tay trong các thử nghiệm lớn), ngăn chặn phân tích tổng hợp định lượng trong một số trường hợp.
• Các nghiên cứu không đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt về các điểm cuối thận. Hầu hết các thử nghiệm ưu tiên tử vong hoặc các kết quả huyết động và không được thiết kế để phát hiện sự khác biệt thực tế về tỷ lệ AKI hoặc RRT.
• Sự phụ thuộc vào RRT như một thay thế cho AKI nghiêm trọng. Việc khởi phát RRT thay đổi theo các mô hình thực hành và ngưỡng của bác sĩ và không phải là điểm cuối sinh lý chuẩn hóa.
• Sự khác biệt lâm sàng giữa các thử nghiệm trong các tiêu chí đưa vào, chiến lược liều lượng thuốc vận mạch, thời điểm khởi phát, chăm sóc phối hợp (chiến lược dịch, sử dụng corticosteroid) và nguy cơ thận cơ bản.

Các xem xét cơ chế

Có cơ sở sinh học cho các tác dụng thận cụ thể của thuốc vận mạch nhưng phức tạp. Noradrenalin tăng cường sức cản mạch toàn thân chủ yếu qua kích thích alpha-1, cải thiện MAP và có thể tăng áp lực tuần hoàn thận, nhưng catecholamine liều cao có thể tăng sức cản mạch thận. Vasopressin (kích thích thụ thể V1) tạo ra co mạch toàn thân và có thể co mạch động mạch ra, hỗ trợ áp lực lọc cầu thận trong một số trường hợp và giảm tiếp xúc với catecholamine. Terlipressin là một chất kích thích V1 có tác dụng kéo dài với các lợi ích lý thuyết tương tự. Angiotensin II (được phê duyệt cho sốc giãn mạch) tăng cường sức cản mạch động mạch ra qua hệ thống renin-angiotensin và có thể ảnh hưởng có lợi đến GFR. Tuy nhiên, các tác dụng thận tổng thể phụ thuộc vào huyết động toàn thân, vi tuần hoàn, phân bố dòng máu theo vùng và thời điểm – các yếu tố không được chuẩn hóa giữa các thử nghiệm.

Bình luận chuyên gia và bối cảnh hướng dẫn

Các hướng dẫn chính (Chiến dịch Sống sót Sốc) tiếp tục khuyến nghị noradrenalin làm thuốc vận mạch đầu tiên, với vasopressin được đề xuất như một phụ gia để giảm liều noradrenalin hoặc tăng MAP khi cần thiết. Các khuyến nghị hướng dẫn hiện tại dựa trên dữ liệu tử vong và huyết động thay vì bảo vệ thận quyết định.

Các chuyên gia đồng ý rằng các kết quả thận đã không được ưu tiên và định nghĩa đầy đủ trong các thử nghiệm thuốc vận mạch. Đánh giá của McDonald củng cố các lời kêu gọi từ cộng đồng thận và chăm sóc tích cực để chuẩn hóa báo cáo AKI (sử dụng tiêu chí KDIGO), áp dụng các kết quả tổng hợp như MAKE30/90 và bao gồm các điểm cuối thận dài hạn và dựa trên bệnh nhân trong thiết kế thử nghiệm.

Ý nghĩa đối với các bác sĩ lâm sàng

Tại thời điểm hiện tại, việc lựa chọn thuốc vận mạch nên được hướng dẫn bởi các hướng dẫn đã được thiết lập và huyết động cá nhân thay vì mong đợi bảo vệ thận. Các điểm cần lưu ý thực tế:

• Mục tiêu MAP đủ cho từng bệnh nhân (thường ≥65 mmHg, cao hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính) để ngăn ngừa AKI do huyết áp thấp.
• Sử dụng noradrenalin làm chất điều hòa đầu tiên; cân nhắc sử dụng vasopressin như một phụ gia để đạt được MAP hoặc giảm tiếp xúc với catecholamine, không phải chủ yếu để ngăn ngừa AKI.
• Tránh chậm trễ trong việc phục hồi áp lực tuần hoàn; sử dụng thuốc vận mạch sớm khi cần thiết có thể bảo vệ thận bằng cách ngăn ngừa hạ huyết áp kéo dài.
• Theo dõi chức năng thận chặt chẽ; sử dụng tiêu chí phân loại KDIGO và lượng nước tiểu để phát hiện AKI sớm và chuẩn hóa giao tiếp và tăng cường chăm sóc.

Lời khuyên cho nghiên cứu trong tương lai

McDonald et al. đề xuất chương trình nghiên cứu để giải quyết các không chắc chắn còn lại:

• Chuẩn hóa định nghĩa các điểm cuối thận (KDIGO cho phân loại AKI; MAKE30/90 như các điểm cuối tổng hợp) và báo cáo tất cả các giai đoạn AKI và tỷ lệ tuyệt đối theo cánh tay.
• Thiết kế các thử nghiệm ngẫu nhiên đủ sức mạnh với các điểm cuối thận là chính hoặc đồng chính, đặc biệt là trong các dân số có nguy cơ thận cao (CKD tiền tồn tại, creatinin cơ bản cao, yêu cầu thuốc vận mạch cao, bệnh nhân gan thận).
• Bao gồm các điểm cuối thận dài hạn (phụ thuộc RRT sau 90 ngày và 6-12 tháng, xu hướng eGFR) và các điểm cuối dựa trên bệnh nhân (chất lượng cuộc sống, tình trạng chức năng).
• Nhận xét các nghiên cứu cơ chế phụ (biomarker thận như NGAL, TIMP-2·IGFBP7, đánh giá vi tuần hoàn) để liên kết thay đổi huyết động với sinh học thương tổn thận.
• Đánh giá các chất mới nổi (ví dụ, angiotensin II) và phân loại theo thời điểm khởi phát và chiến lược liều; xem xét thiết kế thích ứng để phát hiện tác dụng của nhóm nhỏ.

Kết luận

Đánh giá hệ thống của McDonald et al. (2025) là tổng hợp ngẫu nhiên đầu tiên tập trung vào lựa chọn thuốc vận mạch và kết quả thận trong sốc nhiễm khuẩn. Nó không tìm thấy tín hiệu bảo vệ thận nhất quán cho bất kỳ thuốc vận mạch nào. Tuy nhiên, sự khác biệt trong định nghĩa, việc báo cáo không đầy đủ về kết quả thận và sức mạnh không đủ hạn chế kết luận chắc chắn. Các bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục tuân theo việc lựa chọn thuốc vận mạch theo hướng dẫn và tập trung vào việc phục hồi kịp thời áp lực tuần hoàn và chăm sóc hỗ trợ bảo vệ thận. Các thử nghiệm trong tương lai phải chuẩn hóa các điểm cuối thận, đủ sức mạnh để phát hiện kết quả thận và đo lường phục hồi thận dài hạn để xác định liệu có chiến lược thuốc vận mạch nào có thể thay đổi đáng kể tiến trình của AKI do sốc nhiễm khuẩn.

Kinh phí và clinicaltrials.gov

Đánh giá hệ thống được đăng ký trước trên PROSPERO (CRD42023481778). Các thử nghiệm riêng lẻ được bao gồm trong đánh giá có nguồn tài trợ khác nhau; độc giả nên tham khảo các công bố thử nghiệm gốc để biết các tuyên bố tài trợ cấp thử nghiệm và các mục lục clinicaltrials.gov.

Tham khảo

1. McDonald R, Burns M, Wong A, Smith C, Ostermann M, Hutchings S. The effects of vasopressor choice on renal outcomes in septic shock: a systematic review of randomised trials as a guide for future research. Crit Care. 2025 Oct 2;29(1):417. doi: 10.1186/s13054-025-05573-7. PMID: 41039619; PMCID: PMC12492594.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138.

3. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al.; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Mar;47(11):1181–1247.

4. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008 Oct;358(9):877–887.

5. Khanna A, English SW, Wang XS, et al. Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. N Engl J Med. 2017;377(5):419–430.

Ghi chú: Các chi tiết cấp thử nghiệm và các trích dẫn thử nghiệm cá nhân được trích dẫn trong đánh giá hệ thống của McDonald et al. và nên được tham khảo để biết các kết quả và phương pháp cụ thể của từng thử nghiệm.