Trabeculectomy so với điều trị nội khoa trong glôcôm tiến triển: tác động lên thị trường và chất lượng cuộc sống từ nghiên cứu TAGS

Điểm nổi bật

• Phẫu thuật cắt bè củng mạc (trabeculectomy) làm giảm đáng kể tốc độ mất thị trường ở bệnh nhân glôcôm góc mở tiến triển so với điều trị nội khoa ban đầu trong thời gian theo dõi 5 năm.
• Mặc dù kết quả thị trường được cải thiện, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về chất lượng cuộc sống do người bệnh tự báo cáo, được đo bằng bảng câu hỏi VFQ-25.
• Các chỉ số thị trường kết hợp hai mắt (binocular integrated visual field, BI VF) tương quan chặt chẽ hơn với thay đổi chất lượng cuộc sống so với thị trường mắt chỉ số đơn nhãn, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá chức năng thị giác hai mắt trong glôcôm.
• Nghiên cứu gợi ý rằng các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống hiện nay có thể chưa đủ nhạy để phát hiện lợi ích của can thiệp đơn nhãn trong điều trị glôcôm tiến triển.

Bối cảnh nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Glôcôm, đặc biệt là glôcôm góc mở tiến triển, vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồi phục trên toàn thế giới, đặc trưng bởi sự mất dần tế bào hạch võng mạc và các khuyết tật thị trường (visual field, VF) liên quan. Bệnh thường dẫn đến suy giảm chất lượng cuộc sống liên quan đến thị lực (QoL), ảnh hưởng đến chức năng hằng ngày và sức khỏe tâm lý – xã hội của người bệnh. Các chiến lược điều trị như trabeculectomy và điều trị nội khoa nhằm hạ nhãn áp (intraocular pressure, IOP) để bảo tồn chức năng thị giác và làm chậm sự thoái lui của VF. Tuy nhiên, mức độ mà việc làm chậm mất VF có thể cải thiện QoL, đặc biệt ở giai đoạn bệnh tiến triển, vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Việc làm rõ mối liên quan này có ý nghĩa then chốt đối với tối ưu hóa quyết định lâm sàng và tư vấn cho người bệnh.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu Treatment for Advanced Glaucoma Study (TAGS) là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm, được thực hiện tại 27 khoa glôcôm thuộc hệ thống chăm sóc chuyên khoa thứ cấp ở Vương quốc Anh. Nghiên cứu tuyển 453 người lớn mới được chẩn đoán glôcôm góc mở tiến triển, ảnh hưởng ít nhất một mắt. Người tham gia được phân ngẫu nhiên vào chiến lược điều trị ban đầu gồm trabeculectomy (n=227) hoặc điều trị nội khoa (n=226). Mỗi người tham gia được chọn một mắt chỉ số đủ điều kiện để phân tích chi tiết. Các tiêu chí đánh giá chính bao gồm tốc độ thay đổi của thị trường mắt chỉ số đơn nhãn, thị trường kết hợp hai mắt (BI VF) và QoL liên quan đến thị lực, được đánh giá bằng điểm tổng hợp của bảng câu hỏi Chức năng Thị giác 25 mục (Visual Function Questionnaire-25, VFQ-25) của National Eye Institute trong thời gian theo dõi 5 năm. Phân tích dữ liệu sử dụng mô hình Bayes dọc theo thời gian có cấu trúc phân cấp trong khuôn khổ phân tích theo nguyên tắc intention-to-treat.

Kết quả chính

Trong số 442 bệnh nhân có kết quả kiểm tra VF tin cậy (tỷ lệ dương tính giả ≤15%) và có nhiều thời điểm đánh giá VFQ-25, đặc điểm ban đầu giữa hai nhóm điều trị tương đương nhau. Các phát hiện chính gồm:

• Tốc độ mất thị trường: Mắt chỉ số ở nhóm điều trị nội khoa có tốc độ mất VF nhanh hơn đáng kể, ở mức −0,75 dB/năm (khoảng tin cậy xác suất 95% [CrI], −0,90 đến −0,59), so với −0,37 dB/năm (CrI 95%, −0,53 đến −0,22) ở nhóm trabeculectomy (P=0,002), xác nhận khả năng bảo tồn cấu trúc tốt hơn với phẫu thuật.
• Giảm thị trường kết hợp hai mắt: Mặc dù nhóm trabeculectomy có xu hướng giảm BI VF ít hơn nhóm điều trị nội khoa, khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (P=0,062), có thể do tác dụng bù trừ từ mắt còn lại.
• Thay đổi chất lượng cuộc sống: Thay đổi điểm tổng hợp VFQ-25 không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm trong 5 năm theo dõi (P=0,392), cho thấy cảm nhận của người bệnh về chức năng thị giác không cải thiện rõ rệt mặc dù mất VF chậm hơn.
• Phân tích tương quan: BI VF ban đầu và sự thay đổi theo thời gian cho thấy tương quan mạnh hơn với điểm tổng hợp VFQ-25 (tương quan ban đầu 0,41; tương quan theo tốc độ thay đổi 0,56) so với VF mắt chỉ số đơn nhãn (ban đầu 0,22; tốc độ thay đổi 0,43), nhấn mạnh ý nghĩa lâm sàng của chức năng thị giác hai mắt đối với QoL.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu TAGS làm sáng tỏ một cách chặt chẽ sự khác biệt về tác động của trabeculectomy so với điều trị nội khoa đối với tiến triển VF trong glôcôm tiến triển, qua đó củng cố vai trò của trabeculectomy trong bảo tồn chức năng thị giác. Tuy nhiên, tồn tại sự không tương ứng đáng chú ý giữa các chỉ số VF khách quan và kết quả QoL chủ quan. Khoảng cách này đặt ra những cân nhắc quan trọng về độ nhạy và tính phù hợp của VFQ-25 trong việc ghi nhận các cải thiện đơn nhãn tinh tế cũng như các thích nghi thị giác hai mắt.

Về cơ chế, chức năng thị giác hai mắt phản ánh tốt hơn thị lực trong thực tế và trải nghiệm thị giác hằng ngày của người bệnh, điều này có thể không tương quan tuyến tính với mất VF đơn nhãn, đặc biệt khi mắt còn lại có khả năng bù trừ. Hơn nữa, các công cụ đánh giá QoL có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tâm lý – xã hội, khả năng thích nghi và các bệnh đồng mắc khác, từ đó có thể che lấp lợi ích liên quan đến điều trị. Các nghiên cứu trong tương lai nên khảo sát các thước đo kết cục do người bệnh báo cáo (patient-reported outcome measures, PROMs) đặc hiệu hơn và nhạy hơn đối với glôcôm, đồng thời tích hợp đánh giá thị lực chức năng, chẳng hạn như khả năng di chuyển hoặc phát hiện chướng ngại vật, để thu hẹp khoảng cách chuyển dịch này.

Các hạn chế của nghiên cứu bao gồm khả năng thiên lệch chọn mẫu theo hướng những bệnh nhân sẵn sàng trải qua phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa, cũng như sự biến thiên tiềm tàng về tuân thủ hoặc các điều trị hỗ trợ. Ngoài ra, thời gian theo dõi 5 năm, dù đáng kể, có thể vẫn chưa đủ để phát hiện khác biệt QoL dài hạn.

Kết luận

Thử nghiệm ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt này khẳng định rằng trabeculectomy mang lại khả năng bảo tồn thị trường vượt trội ở glôcôm góc mở tiến triển so với điều trị nội khoa ban đầu. Tuy nhiên, việc không ghi nhận cải thiện song hành về các kết quả QoL từ VFQ-25 nhấn mạnh tính phức tạp của việc đánh giá các lợi ích có ý nghĩa đối với người bệnh và đặt ra câu hỏi về độ nhạy của các công cụ QoL hiện có trong việc phát hiện cải thiện thị giác đơn nhãn. Việc tích hợp đánh giá chức năng hai mắt và phát triển các PROMs chuyên biệt có thể nâng cao đánh giá lâm sàng và hỗ trợ ra quyết định chung trong chăm sóc glôcôm.

Tài trợ và đăng ký

Thử nghiệm nhận được hỗ trợ thương mại hoặc độc quyền như được công bố trong phần chú thích của bài báo gốc. Nghiên cứu do các nhà nghiên cứu khởi xướng và được thực hiện tại các trung tâm lâm sàng của NHS ở Vương quốc Anh.

Tài liệu tham khảo

1. Montesano G, Ometto G, Cheloni R, Garway-Heath DF, Higgins BE, Crabb DP, King AJ; Treatment of Advanced Glaucoma Study (TAGS) Group. Longitudinal Visual Field and Quality-of-Life Change in the Treatment for Advanced Glaucoma Study. Ophthalmology. 2026 Apr 24;133(8):996-1005. doi: 10.1016/j.ophtha.2026.01.003. PMID: 42036075.

2. Garway-Heath DF, Crabb DP. Visual field progression in glaucoma—applying new methodology to personalise clinical care and optimise resource allocation. Expert Rev Ophthalmol. 2019;14(5):353-362.

3. Jampel HD, Friedman DS, Quigley HA. Patient-reported outcomes in glaucoma: review of the literature. Optom Vis Sci. 2009;86(8):591-602.

4. Nelson P, Aspinall P, Papasouliotis O, Worton B, O’Brien C. Quality of life in glaucoma: patients’ perception of visual function. Br J Ophthalmol. 2003;87(5):643-649.