Tối ưu hóa giai đoạn thứ hai của chuyển dạ: Tương tác giữa số lần sinh, vị trí thai và gây tê tủy sống đối với thành công của sinh tự nhiên

Những điểm nổi bật

• Cần cá nhân hóa thời gian đẩy: xác suất sinh tự nhiên thay đổi đáng kể dựa trên số lần sinh, việc sử dụng gây tê tủy sống và vị trí đầu thai.
• Gây tê tủy sống là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ cho vị trí sau (OP) kéo dài đến lúc sinh (aOR 4.0), giảm đáng kể khả năng sinh âm đạo tự nhiên.
• Đẩy mạnh trong hơn 30 phút liên quan đến nguy cơ cao hơn của tổn thương cơ thắt hậu môn (OASI), chảy máu sau sinh (PPH) và kết quả không thuận lợi cho trẻ sơ sinh.
• Chính sách trì hoãn đẩy (giai đoạn thứ hai thụ động) có thể rút ngắn đáng kể thời gian đẩy mạnh, thường dưới 15 phút, mà không làm giảm độ an toàn.

Nền tảng

Quản lý giai đoạn thứ hai của chuyển dạ—cụ thể là giai đoạn đẩy mạnh—đã là chủ đề tranh cãi lâm sàng trong gần bảy thập kỷ. Năm 1955, Emmanuel Friedman thiết lập các đường cong chuyển dạ được chấp nhận rộng rãi đầu tiên, đề xuất rằng giai đoạn thứ hai nên kết thúc trong vòng hai giờ đối với phụ nữ sinh con đầu lòng không sử dụng gây tê tủy sống. Tuy nhiên, sản khoa hiện đại đã có những thay đổi đáng kể: việc sử dụng gần như phổ biến của gây tê tủy sống, độ tuổi sinh con lớn hơn, tỷ lệ kích thích chuyển dạ cao hơn và cân nặng sơ sinh tăng lên đã khiến các đường cong của Friedman ít phù hợp hơn với thực hành hiện đại.

Xác định thời gian một người phụ nữ nên đẩy liên quan đến việc cân nhắc mong muốn sinh âm đạo tự nhiên với nguy cơ mắc bệnh của mẹ và trẻ sơ sinh. Việc đẩy kéo dài liên quan đến tổn thương sàn chậu và thiếu oxy ở trẻ sơ sinh. Ngược lại, can thiệp bằng dụng cụ quá sớm cũng mang theo các rủi ro riêng. Bài đánh giá này tích hợp các bằng chứng từ các nhóm hồi cứu quy mô lớn và các nghiên cứu triển vọng để cung cấp khung dữ liệu hỗ trợ quyết định lâm sàng trong giai đoạn đẩy.

Nội dung chính

1. Các yếu tố xác định xác suất sinh tự nhiên

Xác suất đạt được sinh tự nhiên không đồng đều mà phụ thuộc rất nhiều vào sự giao thoa giữa số lần sinh của người mẹ và việc sử dụng gây tê tủy sống. Trong một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn về 120.218 ca sinh (Eide et al., 2026), các nhà nghiên cứu sử dụng phân tích sinh tồn để ước tính tỷ lệ thành công trong giai đoạn đẩy. Đối với phụ nữ sinh con đầu lòng ở vị trí trước (OA) không có gây tê, tỷ lệ thành công sau 120 phút đạt ấn tượng 98,4%. Tuy nhiên, việc sử dụng gây tê giảm xác suất này xuống 84,3%. Thú vị thay, đối với nhóm này, kéo dài thời gian đẩy thêm 30 phút tăng xác suất thành công lên 90,1%, cho thấy việc cho phép đẩy lâu hơn là có lợi khi có gây tê.

Đối với phụ nữ đã sinh, thời gian đẩy ngắn hơn đáng kể. Những người ở vị trí OA không có gây tê đạt tỷ lệ thành công 99,0% chỉ sau 60 phút. Mặc dù gây tê kéo dài thời gian này, tỷ lệ thành công vẫn đạt 97,4% sau 90 phút. Dữ liệu này cho thấy lợi ích của việc đẩy lâu hơn các ngưỡng cụ thể—120 đến 150 phút đối với phụ nữ sinh con đầu lòng và 60 đến 90 phút đối với phụ nữ đã sinh—giảm nhanh chóng, đặc biệt là khi không có gây tê.

2. Thách thức của vị trí sau (OP)

Vị trí sau (OP) kéo dài đến lúc sinh vẫn là một trong những trở ngại chính cho việc sinh tự nhiên. Nghiên cứu chỉ ra rằng mặc dù nhiều thai nhi bắt đầu chuyển dạ ở vị trí OP, khoảng 80% xoay sang vị trí OA trước khi sinh. Tuy nhiên, gây tê tủy sống can thiệp đáng kể vào quá trình này. Lieberman et al. (2005) đã chứng minh rằng phụ nữ nhận gây tê tủy sống có thai nhi ở vị trí OP tại thời điểm sinh cao gấp bốn lần (12,9% so với 3,3%, P=.002). Điều này có thể do sự thư giãn của cơ sàn chậu, cần thiết cho việc xoay nội bộ của đầu thai.

Tác động của vị trí OP đối với tỷ lệ thành công là sâu sắc. Đối với phụ nữ sinh con đầu lòng có gây tê và thai nhi ở vị trí OP, xác suất sinh tự nhiên sau 120 phút đẩy chỉ là 44,9% (Eide et al., 2026). Ngoài ra, vị trí OP là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ cho việc sinh bằng kẹp (OR 5,8), cùng với các yếu tố khác như cân nặng sơ sinh >4000g và độ tuổi mẹ >35 tuổi (Eriksen et al., 2006). Đối với những bệnh nhân này, lợi ích của việc đẩy lâu hơn hai giờ là nhỏ, vì vị trí bất thường thường đòi hỏi can thiệp bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật.

3. Quản lý giai đoạn thứ hai chủ động vs thụ động

Bằng chứng gần đây cho thấy thời điểm bắt đầu đẩy (giai đoạn chủ động) so với thời điểm đạt giãn cổ tử cung hoàn toàn (giai đoạn thụ động) ảnh hưởng đáng kể đến thời gian đẩy. Một nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Besançon (2026) đánh giá chính sách “trì hoãn đẩy”, nơi phụ nữ có thể chờ đợi lên đến 3 giờ sau khi giãn cổ tử cung hoàn toàn trước khi bắt đầu nỗ lực chủ động. Theo quy trình này, thời gian trung bình của giai đoạn đẩy mạnh chỉ 8,8 ± 7,9 phút. Ngay cả sau giai đoạn thụ động kéo dài (3 giờ), thời gian đẩy mạnh vẫn dưới 15 phút đối với phần lớn phụ nữ. Cách tiếp cận này hỗ trợ tỷ lệ sinh âm đạo tự nhiên cao trong khi có thể tối thiểu hóa thời gian căng thẳng tối đa của sàn chậu.

4. Ngưỡng an toàn của mẹ và trẻ sơ sinh

Bác sĩ phải cân nhắc việc theo đuổi sinh tự nhiên với nguy cơ mắc bệnh ngày càng tăng. Dữ liệu nhất quán cho thấy thời gian đẩy mạnh hơn 30 phút là điểm chuyển biến quan trọng. Ở tất cả phụ nữ, đẩy lâu hơn 30 phút liên quan đến tỷ lệ cao hơn của tổn thương cơ thắt hậu môn (OASI) và chảy máu sau sinh (PPH) vượt quá 1000 ml. Từ góc độ trẻ sơ sinh, việc đẩy kéo dài tương quan với điểm Apgar thấp (<7 tại 5 phút) và, đối với phụ nữ đã sinh, nguy cơ pH dây rốn <7,0 tăng lên (Eide et al., 2026). Những phát hiện này nhấn mạnh rằng "đẩy đến giới hạn" không phải là một nỗ lực không rủi ro.

Bình luận chuyên gia

Sự tổng hợp các bằng chứng hiện tại cho thấy xu hướng chuyển từ các giới hạn thời gian cứng nhắc, một kích thước phù hợp cho tất cả, sang giai đoạn thứ hai của chuyển dạ. Dữ liệu từ Eide et al. (2026) cung cấp bản cập nhật hiện đại cần thiết cho các đường cong của Friedman, xem xét tác động sinh lý của gây tê tủy sống và vị trí xoay của thai. Một trong những điểm quan trọng nhất mà bác sĩ cần lưu ý là hiệu ứng tiêu cực cộng hưởng của gây tê tủy sống và vị trí OP; khi hai yếu tố này cùng tồn tại, xác suất sinh tự nhiên giảm xuống dưới 50% ngay cả sau hai giờ đẩy.

Một cách cơ chế, sự can thiệp của gây tê tủy sống vào chức năng “hướng dẫn” của sàn chậu cho việc xoay thai giải thích tại sao vị trí bất thường phổ biến hơn ở nhóm này. Bác sĩ nên cân nhắc rằng mặc dù gây tê tủy sống cho phép đẩy lâu hơn (do giảm mệt mỏi của mẹ), chúng cũng thay đổi môi trường cơ học. Thành công của nghiên cứu Besançon về việc trì hoãn đẩy càng gợi ý rằng cho phép thai nhi xuống tự nhiên (lao động thụ động) có thể là cách hiệu quả nhất để giữ giai đoạn đẩy mạnh cuối cùng ngắn và an toàn.

Một cuộc tranh cãi vẫn còn tồn tại về “giới hạn cá nhân hóa.” Mặc dù chúng ta hiện có các phân phối xác suất tốt hơn, thời điểm chính xác để chuyển sang can thiệp bằng dụng cụ vẫn là phán đoán lâm sàng. Bằng chứng về tăng OASI và PPH sau 30 phút đẩy cho thấy rằng ngay cả nếu một phụ nữ *có thể* cuối cùng sinh tự nhiên sau 180 phút, chi phí cho sàn chậu của cô ấy và tình trạng chuyển hóa của trẻ sơ sinh cần được xem xét.

Kết luận

Quản lý chuyển dạ hiện đại yêu cầu tiếp cận cá nhân hóa cho giai đoạn thứ hai. Đối với phụ nữ sinh con đầu lòng có gây tê tủy sống và thai nhi ở vị trí OA, kéo dài thời gian đẩy hơn hai giờ là có cơ sở và thường thành công. Ngược lại, đối với phụ nữ có vị trí OP kéo dài, đặc biệt là những người có gây tê, khả năng thành công tự nhiên thấp và nguy cơ mắc bệnh mẹ-con tăng lên khi đẩy kéo dài. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào kết quả sàn chậu dài hạn của các thời gian đẩy khác nhau và hiệu quả của việc xoay thủ công đầu thai để chuyển đổi vị trí OP thành OA, từ đó có thể cải thiện tỷ lệ thành công của sinh tự nhiên.

Tài liệu tham khảo

• Eide B, Eggebø TM, Dalen I, et al. How Long Should Women Push? The Effect of Fetal Position, Parity, and Epidural Use on Spontaneous Delivery. Am J Obstet Gynecol. 2026-05-08. PMID: 42107846.
• Besançon University Hospital. Active second-stage duration under 15 minutes in spontaneous vaginal deliveries with delayed pushing. Am J Obstet Gynecol. 2026;234(5):1470-1477. PMID: 41421747.
• Lieberman E, Davidson K, Lee-Parritz A, Shearer E. Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia. Obstet Gynecol. 2005;105(5 Pt 1):974-82. PMID: 15863533.
• Eriksen LM, Nohr EA, Kjaergaard H. Risk factors for forceps delivery in nulliparous patients. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(3):298-301. PMID: 16553176.