Bối cảnh
Hoại tử xương do tia xạ ở xương hàm dưới (mandibular osteoradionecrosis, ORN) là một biến chứng muộn nghiêm trọng của xạ trị, thường gặp nhất ở bệnh nhân được điều trị ung thư đầu và cổ. Tình trạng này xảy ra khi xương hàm đã chiếu xạ mất khả năng tự lành, dẫn đến lộ xương, nhiễm trùng mạn tính, đau, gãy xương, hình thành rò và mất chức năng. Khi điều trị bảo tồn không hiệu quả, thường cần cắt đoạn xương hàm dưới và tái tạo lại.
Theo phương pháp truyền thống, phẫu thuật tái tạo này được thực hiện qua đường xuyên cổ (transcervical), tức là phẫu thuật viên rạch vùng cổ để tiếp cận xương hàm, mạch máu và vị trí tái tạo. Mặc dù hiệu quả, cách tiếp cận này có thể làm tăng tổn thương mô mềm, sẹo, biến chứng vết mổ và gánh nặng phẫu thuật ở những bệnh nhân vốn đã có mô tổn thương do xạ trị.
Nghiên cứu này mô tả một kỹ thuật ít xâm lấn qua đường miệng (transoral) để tái tạo xương hàm dưới bằng vạt tự do xương mác (fibula free flap, FFF), trong đó xương hàm được tiếp cận qua khoang miệng, còn việc cô lập mạch và nối mạch vi phẫu được thực hiện với mức độ bộc lộ ngoài da tối thiểu. Mục tiêu là giảm biến chứng mà vẫn bảo đảm thành công tái tạo.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục đích của nghiên cứu là mô tả chỉ định, chiến lược phẫu thuật và kết quả sớm của đường tiếp cận qua miệng hạn chế cho phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới và tái tạo, với cô lập mạch và nối mạch ít xâm lấn, ở bệnh nhân ORN xương hàm dưới.
Cách thức thực hiện thủ thuật
Vạt tự do xương mác sử dụng xương, da và đôi khi cả mô mềm được lấy từ cẳng chân để tái tạo xương hàm. Xương mác cung cấp một đoạn xương dài, chắc và thẳng, có thể được tạo hình để phù hợp với xương hàm dưới. Vì vạt này có nguồn cấp máu riêng, phẫu thuật viên sẽ nối mạch của vạt với mạch nhận ở vùng đầu và cổ bằng kỹ thuật vi phẫu.
Trong phương pháp mở tiêu chuẩn, các mạch nhận này thường được tiếp cận thông qua đường rạch cổ. Trong kỹ thuật qua đường miệng được mô tả ở đây, việc cắt bỏ xương hàm và đặt vạt được thực hiện qua khoang miệng, còn mạch máu được cô lập với mức bóc tách ngoài tối thiểu. Cách này có thể đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân có mô cổ bị tổn thương do xạ trị, đã từng phẫu thuật trước đó, hoặc mong muốn giảm sẹo thấy rõ và các vấn đề liên quan đến vết mổ.
Phương pháp
Nhóm nghiên cứu tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân tại cơ sở của họ, những người đã được tái tạo bằng vạt tự do xương mác cho phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới qua đường đặt nẹp và đặt vạt qua đường miệng từ năm 2022 đến năm 2024.
Có 9 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung vị là 66 tuổi, và tất cả đều là nam. Phần lớn đã thất bại với điều trị bảo tồn ORN. Có 8 bệnh nhân đã dùng kháng sinh, và 7 bệnh nhân đã được điều trị oxy cao áp trước phẫu thuật. Trước mổ, 7 bệnh nhân có gãy xương hàm dưới hoặc không liền xương, và 4 bệnh nhân có rò, phản ánh bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.
Kết quả
Thời gian nằm viện trung vị sau phẫu thuật là 6 ngày, dao động từ 4 đến 9 ngày. Nhìn chung, kết quả sớm khá khả quan.
Một bệnh nhân bị không liền xương trong giai đoạn hậu phẫu và cần phẫu thuật sửa lại bằng vạt tự do cân mạc rộng đùi trước bên (anterolateral thigh fascia lata free flap) cùng ghép xương mào chậu. Một bệnh nhân khác phải quay lại phòng mổ vì tụ máu, nhưng nguồn cấp máu cho vạt đã được cứu thành công. Ngoài hai biến cố này, các biến chứng khác rất ít. Không có bệnh nhân nào khác cần mổ lại, nhập viện lại trong vòng 30 ngày, hay gặp tụ máu, tái phát rò hoặc suy giảm tình trạng vạt.
Ở lần theo dõi gần nhất, tất cả bệnh nhân đều cho thấy tình trạng ORN đã ngừng tiến triển trên lâm sàng và hình ảnh học, nghĩa là bệnh đã được kiểm soát. Thời gian theo dõi trung vị là 13,9 tháng, dao động từ 7,7 đến 34 tháng.
Ý nghĩa lâm sàng
Các kết quả này gợi ý rằng đường tiếp cận qua miệng ít xâm lấn có thể là một lựa chọn thay thế đầy hứa hẹn cho đường xuyên cổ truyền thống ở những bệnh nhân ORN xương hàm dưới được chọn lọc. Những ưu điểm tiềm năng chính gồm giảm bóc tách mô mềm, ít sẹo ngoài hơn, hồi phục nhanh hơn và có thể ít biến chứng vết mổ hơn trong vùng mô đã xạ trị nặng.
Tuy vậy, kỹ thuật này không thể thay thế hoàn toàn các đường tiếp cận mở cổ trong mọi trường hợp. Việc chọn bệnh nhân vẫn rất quan trọng. Các yếu tố như mức độ ORN, chất lượng mạch máu, tiền sử phẫu thuật, giải phẫu, sự hiện diện của nhiễm trùng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên đều ảnh hưởng đến tính khả thi và độ an toàn của chiến lược qua đường miệng. Những trường hợp phức tạp vẫn có thể cần bộc lộ xuyên cổ theo cách kinh điển.
Vì sao tái tạo bằng vạt tự do xương mác quan trọng
Tái tạo bằng vạt tự do xương mác vẫn là một trong những lựa chọn linh hoạt nhất cho phục hồi xương hàm dưới vì cung cấp chiều dài xương đáng tin cậy, có thể tạo hình để khôi phục cấu trúc khuôn mặt và chức năng răng miệng, đồng thời hỗ trợ phục hồi bằng cấy ghép implant ở một số bệnh nhân về sau. Trong ORN, nơi mô tại chỗ có thể kém chất lượng và khả năng lành thương bị hạn chế, việc đưa mô được tưới máu tốt vào vùng tổn thương có thể giúp phục hồi tuần hoàn, hỗ trợ lành thương và giảm nguy cơ phá vỡ mô kéo dài.
Khả năng thực hiện tái tạo này theo một đường ít xâm lấn hơn có thể đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân đã trải qua điều trị ung thư và nhiều can thiệp trước đó.
Hạn chế
Nghiên cứu có một số hạn chế. Đây là nghiên cứu hồi cứu, chỉ gồm 9 bệnh nhân và được thực hiện tại một cơ sở duy nhất. Thời gian theo dõi, dù có ý nghĩa, vẫn còn tương đối ngắn đối với một bệnh lý có thể tái phát hoặc tiến triển theo thời gian. Ngoài ra, kết quả có thể phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật và việc chọn ca cẩn thận, điều này hạn chế khả năng khái quát hóa rộng rãi.
Do nghiên cứu không có nhóm đối chứng trực tiếp với cohort đường xuyên cổ truyền thống, nên không thể chứng minh ưu thế một cách dứt khoát. Thay vào đó, nghiên cứu cung cấp bằng chứng ban đầu cho thấy kỹ thuật ít xâm lấn qua đường miệng có thể thực hiện an toàn và có thể mang lại lợi ích thực hành.
Kết luận
Trong loạt ca này, tái tạo xương hàm dưới bằng đường qua miệng với vạt tự do xương mác cho thấy kết quả khả quan ở bệnh nhân hoại tử xương do tia xạ. Phần lớn bệnh nhân trước đó đã thất bại với điều trị bảo tồn, nhưng sau phẫu thuật, bệnh được kiểm soát với tỷ lệ biến chứng tương đối thấp.
Cách tiếp cận này có thể là một bước tiến quan trọng trong phẫu thuật tái tạo cho ORN, mang lại một lựa chọn ít xâm lấn hơn so với phương pháp xuyên cổ tiêu chuẩn. Cần có các nghiên cứu so sánh quy mô lớn hơn với thời gian theo dõi dài hơn để xác định liệu kỹ thuật qua đường miệng có thể cải thiện kết quả một cách nhất quán, giảm biến chứng và mở rộng lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ORN xương hàm dưới tiến triển hay không.
Tài liệu tham khảo
Vos DJ, Zhang E, Patel NN, Liu SW, Ciolek PJ, Prendes BL, Lamarre ED, Fritz MA. Transoral Minimal Access Mandibular Reconstruction Using Fibula Free Flap in Osteoradionecrosis. The Laryngoscope. 2026-03-05;136(6):2581-2590. PMID: 41786675.