Những điểm nổi bật
- Phân tích phụ được chỉ định trước của thử nghiệm SELECT2 không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về kết quả chức năng sau 90 ngày giữa gây mê toàn thân (GA) và không GA trong EVT cho đột quỵ lõi lớn.
- GA có liên quan đến thời gian dài hơn để chọc dò động mạch và biến đổi huyết áp tâm thu trong quá trình phẫu thuật nhiều hơn nhưng không ảnh hưởng tiêu cực đến thành công tái tưới máu hoặc phục hồi chức năng.
- Bằng chứng hiện tại từ SELECT2 và thử nghiệm ANGEL-ASPECT cho thấy cách tiếp cận gây mê không thay đổi đáng kể kết quả thần kinh ở bệnh nhân có lõi thiếu máu não lớn đang thực hiện EVT.
- Tối ưu hóa các giao thức gây mê phù hợp với từng cơ sở y tế, bệnh nhân và yếu tố thủ thuật có thể cải thiện hiệu quả và an toàn của EVT mà không làm giảm hiệu quả.
Nền tảng
Đột quỵ lõi lớn, được đặc trưng bởi tổn thương não rộng rãi thường được xác định qua hình ảnh học ASPECTS 3-5 hoặc thể tích lõi thiếu máu não ≥50 mL, đặt ra những thách thức điều trị đáng kể. Lấy huyết khối nội mạch (EVT) đã chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện kết quả chức năng ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính được chọn lọc, nhưng lõi nhồi máu lớn truyền thống gây lo ngại về lợi ích do tổn thương không thể phục hồi rộng rãi. Cách tiếp cận gây mê trong EVT – gây mê toàn thân (GA) so với không GA (gây tê thức hoặc gây tê tại chỗ) – đã được tranh luận, với các nghiên cứu quan sát và các thử nghiệm nhỏ cho kết quả xung đột chủ yếu ở bệnh nhân có lõi nhồi máu nhỏ. Tác động của cách tiếp cận gây mê đối với kết quả ở bệnh nhân có lõi nhồi máu lớn đang thực hiện EVT vẫn chưa được khám phá đầy đủ. Trong bối cảnh đó, thử nghiệm SELECT2 và phân tích phụ được chỉ định trước của nó cung cấp dữ liệu chất lượng cao và kịp thời để hướng dẫn quyết định chiến lược gây mê trong nhóm này.
Nội dung chính
Thử nghiệm SELECT2 và cách tiếp cận gây mê
Thử nghiệm SELECT2 (NCT03876457) là một thử nghiệm đa trung tâm, quốc tế, ngẫu nhiên, mở nhãn, điều tra EVT so với quản lý y tế ở bệnh nhân có đột quỵ lõi lớn. Trong nhóm được điều trị bằng EVT, một phân tích phụ được chỉ định trước so sánh kết quả theo loại gây mê (GA vs không GA) ở 178 bệnh nhân. Điều kiện đủ bao gồm bệnh nhân có lõi thiếu máu não lớn được xác định bằng NCCT ASPECTS 3-5 hoặc thể tích lõi tưới máu/perfusion MRI ≥50 mL.
Những phát hiện chính:
- Trong nhóm, 58% được gây mê toàn thân. Bệnh nhân dưới GA có thời gian trung bình từ ngẫu nhiên đến chọc dò động mạch dài hơn (40 phút so với 27 phút), nhưng thời gian thủ thuật là tương đương.
- Tỷ lệ tái tưới máu thành công (mTICI 2b-3) là tương đương (GA 78% so với không GA 84%; aRR 0.91 [KTC 95% 0.79-1.06]).
- Không có sự khác biệt đáng kể về phân bố kết quả chức năng sau 90 ngày (mRS), độc lập chức năng (mRS 0-2) hoặc đi lại độc lập (mRS 0-3) giữa các nhóm gây mê.
- Độ nặng đột quỵ, ASPECTS, thể tích lõi thiếu máu não, và tình trạng tuần hoàn bù không thay đổi mối liên hệ giữa loại gây mê và kết quả.
- GA có liên quan đến biến đổi huyết áp tâm thu trong quá trình phẫu thuật nhiều hơn và các đợt hạ huyết áp (SBP <100 mm Hg), nhưng các yếu tố huyết động này không ảnh hưởng đến kết quả.
Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng hạng II rằng loại gây mê không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả chức năng sau EVT ở bệnh nhân đột quỵ lõi lớn.
Bằng chứng bổ sung từ phân tích sau hoc của thử nghiệm ANGEL-ASPECT
Thử nghiệm ANGEL-ASPECT được thực hiện ở Trung Quốc tiếp tục khám phá tác động của cách tiếp cận gây mê ở bệnh nhân có thể tích nhồi máu lớn đang thực hiện EVT trong thiết kế ngẫu nhiên kiểm soát với phân tích sau hoc theo nhóm. Trong số 230 bệnh nhân được điều trị bằng EVT, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm GA và không GA về kết quả mRS 0-2 sau 90 ngày. GA có liên quan đến thời gian thủ thuật trung bình dài hơn và nguy cơ viêm phổi sau phẫu thuật cao hơn nhưng không tăng nguy cơ tử vong hoặc chảy máu. Các phát hiện này đồng nhất với SELECT2, cho thấy lựa chọn gây mê có thể không ảnh hưởng quan trọng đến kết quả thần kinh ở lõi nhồi máu lớn nhưng cần chú ý đến hồ sơ thủ thuật và biến cố.
Cân nhắc về cơ chế và thủ thuật
GA truyền thống cung cấp kiểm soát đường thở, bất động bệnh nhân và điều kiện thủ thuật tối ưu, có thể hỗ trợ kỹ thuật EVT. Tuy nhiên, các lo ngại bao gồm chậm trễ trong khởi đầu điều trị, hạ huyết áp và biến đổi huyết áp có thể làm nặng thêm tổn thương thiếu máu não. Phân tích phụ về gây mê của SELECT2 tiết lộ chậm trễ với GA nhưng không có lợi thế chức năng. Biến đổi huyết áp và hạ huyết áp trong quá trình phẫu thuật – được biết là ảnh hưởng đến khả năng sống sót của mô bán quang – xuất hiện nhiều hơn với GA nhưng không thay đổi kết quả lâm sàng. Điều này cho thấy quản lý huyết động chu đáo, bất kể kỹ thuật gây mê, có thể duy trì hiệu quả EVT ở bệnh nhân đột quỵ lõi lớn.
Tổng hợp bằng chứng và bối cảnh hướng dẫn
Hướng dẫn từ các hội đột quỵ trước đây thường không rõ ràng về lựa chọn gây mê cho EVT, thường đề xuất các phương pháp cụ thể cho từng cơ sở y tế được điều chỉnh theo tình trạng bệnh nhân và khả năng chuyên môn. Các thử nghiệm ngẫu nhiên sớm về gây mê chủ yếu ở lõi nhồi máu nhỏ cho kết quả biến đổi, với một số ủng hộ gây tê thức để tránh hạ huyết áp và chậm trễ, trong khi những người khác cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết quả. Dữ liệu hạn chế tồn tại cho lõi nhồi máu lớn cho đến khi kết quả SELECT2 và ANGEL-ASPECT xuất hiện. Các thử nghiệm lớn hiện đại này chỉ ra rằng GA và không GA có hiệu quả và an toàn tương đương ở dân số có nguy cơ cao này, hỗ trợ sự linh hoạt trong các giao thức gây mê.
Bình luận của chuyên gia
Thiết kế nghiêm ngặt và đăng ký quốc tế rộng rãi trong SELECT2 tăng cường khả năng áp dụng của các phát hiện về gây mê. Mặc dù nghiên cứu bị hạn chế bởi việc phân phối gây mê không ngẫu nhiên, việc điều chỉnh tinh vi cho các yếu tố nhiễu và kiểm tra tương tác tăng cường sự tin tưởng vào kết quả. Sự vắng mặt của sự khác biệt về kết quả mặc dù có biến đổi huyết động cho thấy một hiệu ứng ngưỡng hoặc quản lý thành công giảm thiểu rủi ro. Quan trọng là, lựa chọn chiến lược gây mê nên xem xét kinh nghiệm của người điều trị, an toàn đường thở của bệnh nhân và hiệu suất quy trình làm việc của cơ sở y tế.
Các phát hiện của ANGEL-ASPECT cảnh báo về việc kéo dài thủ thuật và tăng nguy cơ viêm phổi với GA, đòi hỏi sự cảnh giác lâm sàng nhưng không phủ nhận việc sử dụng GA. Tổng thể, dữ liệu này phản bác những lo ngại trong quá khứ rằng GA tự nhiên làm xấu đi kết quả và ủng hộ việc tối ưu hóa các dịch vụ và giao thức gây mê phù hợp với đặc điểm bệnh nhân và trung tâm thay vì một sự ưu tiên chung.
Nghiên cứu trong tương lai có thể khám phá các thử nghiệm ngẫu nhiên triển vọng về cách tiếp cận gây mê cụ thể trong dân số EVT đột quỵ lõi lớn, tích hợp các công nghệ theo dõi huyết động và các dấu hiệu sinh học để xác định các liên kết cơ chế. Trong khi đó, phát triển hướng dẫn nhấn mạnh chăm sóc gây mê cá nhân hóa, dựa trên giao thức có thể cải thiện kết quả và chất lượng thủ thuật.
Kết luận
Phân tích phụ được chỉ định trước của thử nghiệm SELECT2 cung cấp bằng chứng vững chắc rằng, ở bệnh nhân có đột quỵ lõi lớn đang thực hiện EVT, kết quả chức năng sau 90 ngày là tương đương khi được quản lý bằng gây mê toàn thân hoặc không toàn thân. Mặc dù GA có liên quan đến thời gian khởi đầu điều trị dài hơn và biến đổi huyết áp nhiều hơn, các yếu tố này không ảnh hưởng tiêu cực đến thành công tái tưới máu hoặc phục hồi thần kinh. Kết hợp với dữ liệu bổ sung từ ANGEL-ASPECT và các nghiên cứu khác, các phát hiện này cho thấy các giao thức gây mê được tối ưu hóa cho hiệu quả và an toàn của bệnh nhân, thay vì cách tiếp cận gây mê cụ thể, là quan trọng để nâng cao kết quả EVT. Nghiên cứu triển vọng trong tương lai có thể làm rõ các nuance quản lý gây mê, nhưng dữ liệu hiện tại hỗ trợ các chiến lược gây mê linh hoạt, cá nhân hóa trong EVT cho đột quỵ lõi lớn.
Tham khảo
- Sarraj A, Blackburn S, Abraham MG, et al. General vs Nongeneral Anesthesia for Endovascular Thrombectomy in Patients With Large Core Strokes: A Prespecified Secondary Analysis of SELECT2 Trial. Neurology. 2025;105(2):e213819. doi:10.1212/WNL.0000000000213819. PMID: 40570276.
- Gao F, Dong Q, Zhao Z, et al. Anaesthesia modality on endovascular therapy outcomes in patients with large infarcts: a post hoc analysis of the ANGEL-ASPECT trial. Stroke Vasc Neurol. 2025;10(2):e003320. doi:10.1136/svn-2024-003320. PMID: 39160092.
- Lansberg MG, Campbell BCV, Sarraj A, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med. 2023;388(14):1259-1271. doi:10.1056/NEJMoa2214403. PMID: 36762865.
- Sarraj A, Blackburn S, Abraham MG, et al. Endovascular Thrombectomy for Extracranial Internal Carotid Artery Occlusions With Large Ischemic Strokes: Insights From the SELECT2 Trial. Neurology. 2025;104(4):e210269. doi:10.1212/WNL.0000000000210269. PMID: 39869840.
- Sarraj A, Blackburn S, Abraham MG, et al. Clinical relevance of intracranial hemorrhage after thrombectomy versus medical management for large core infarct: a secondary analysis of the SELECT2 randomized trial. J Neurointerv Surg. 2025;17(2):120-127. doi:10.1136/jnis-2023-021219. PMID: 38471760.