Trích máu pha loãng đẳng tích cấp tính ở phụ nữ phẫu thuật tim: Hiệu quả, độ an toàn và ý nghĩa lâm sàng

Điểm nổi bật

• Trích máu pha loãng đẳng tích cấp tính (Acute Normovolemic Hemodilution, ANH) không làm giảm đáng kể số lần truyền hồng cầu lắng dị loài (packed red blood cells, pRBC) ở phụ nữ trải qua phẫu thuật tim.

• ANH có liên quan đến tỷ lệ hạ huyết áp trong mổ cao hơn và thời gian nằm tại khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit, ICU) cũng như thời gian nằm viện kéo dài ở bệnh nhân nữ.

• Tỷ lệ tử vong và các biến chứng hậu phẫu khác tương đương giữa nhóm ANH và nhóm chăm sóc thông thường.

• Các phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của nghiên cứu theo giới và các chiến lược bảo tồn máu được cá thể hóa trong phẫu thuật tim.

Bối cảnh nghiên cứu

Phẫu thuật tim thường đi kèm với mất máu đáng kể, đòi hỏi truyền các chế phẩm máu dị loài, và việc này liên quan đến các nguy cơ như phản ứng miễn dịch và tăng tỷ lệ bệnh suất. Ở phụ nữ trải qua phẫu thuật tim, nhu cầu truyền máu được ghi nhận là cao hơn nam giới, có thể do khác biệt về hemoglobin nền, thể tích máu nhỏ hơn và mức độ phức tạp của phẫu thuật. Mặc dù gánh nặng truyền máu tăng như vậy, bệnh nhân nữ vẫn chưa được đại diện đầy đủ trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá các kỹ thuật bảo tồn máu, bao gồm trích máu pha loãng đẳng tích cấp tính (ANH).

ANH bao gồm việc rút ra một thể tích máu đã định trước của bệnh nhân ngay trước phẫu thuật, đồng thời bù thể tích bằng dịch tinh thể, sau đó truyền lại máu tự thân sau khi hoàn tất tuần hoàn ngoài cơ thể (cardiopulmonary bypass, CPB). Cách tiếp cận này nhằm giảm truyền máu dị loài bằng cách bảo tồn hồng cầu tự thân. Tuy nhiên, hiệu quả và độ an toàn tổng thể của ANH ở phụ nữ vẫn chưa được xác định rõ.

Thiết kế nghiên cứu

Phân tích hậu định (post hoc) thứ cấp này được trích từ thử nghiệm ANH đa trung tâm, ngẫu nhiên, được thực hiện tại 32 trung tâm ở 11 quốc gia trong giai đoạn từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 12 năm 2024. Trong 2010 bệnh nhân của thử nghiệm gốc, có 405 bệnh nhân nữ được đưa vào phân tích này: 219 người được ngẫu nhiên phân vào nhóm ANH và 186 người vào nhóm chăm sóc thông thường. Can thiệp bao gồm rút ít nhất 650 mL máu toàn phần kèm bù dịch tinh thể trước CPB, sau đó truyền lại lượng máu đã thu thập sau khi CPB kết thúc.

Kết cục chính là tỷ lệ bệnh nhân nhận ít nhất một đơn vị truyền hồng cầu lắng dị loài (pRBC) trong đợt nhập viện chỉ số. Các kết cục an toàn thứ cấp được đánh giá bao gồm hạ huyết áp trong mổ, thời gian nằm ICU và nằm viện, biến chứng quanh phẫu thuật và tử vong.

Kết quả chính

Tuổi trung vị của người tham gia nữ là 62 tuổi (IQR 54–69). Tỷ lệ truyền máu tương đương giữa nhóm ANH (38,8%) và nhóm chăm sóc thông thường (44,6%), với nguy cơ tương đối (relative risk, RR) là 0,87 (KTC 95%, 0,69 đến 1,10; P=0,24), cho thấy ANH không mang lại lợi ích có ý nghĩa thống kê trong việc giảm truyền pRBC dị loài ở phụ nữ.

Hạ huyết áp trong mổ xảy ra thường xuyên hơn đáng kể ở nhóm ANH (16,0%) so với nhóm chăm sóc thông thường (4,8%), với RR là 3,30 (KTC 95%, 1,62 đến 6,74; P=0,02). Điều này gợi ý một tín hiệu an toàn đáng chú ý liên quan đến thay đổi thể tích hoặc không ổn định huyết động trong phẫu thuật sau khi rút máu và bù dịch.

Hơn nữa, ở nhóm ANH, thời gian nằm ICU dài hơn có ý nghĩa thống kê trung bình 21,13 giờ (KTC 95%, 1,89 đến 40,38; P=0,03) và thời gian nằm viện kéo dài thêm 1,92 ngày (KTC 95%, 0,14 đến 3,70; P=0,04), có thể phản ánh các biến chứng hoặc sự hồi phục chậm liên quan đến thách thức huyết động trong mổ.

Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về tử vong hoặc các biến chứng hậu phẫu khác giữa hai nhóm, cho thấy tình trạng hạ huyết áp tăng lên và thời gian nằm viện kéo dài không dẫn đến bất lợi về sống sót ngắn hạn, nhưng có thể ảnh hưởng đến sử dụng nguồn lực và mức độ bệnh suất của bệnh nhân.

Nhận định chuyên gia

Dữ liệu thăm dò này làm nổi bật những cân nhắc quan trọng khi áp dụng ANH ở bệnh nhân nữ phẫu thuật tim. Mặc dù ANH là một chiến lược bảo tồn máu có tính hấp dẫn về mặt lý thuyết, lợi ích của nó dường như giảm ở phụ nữ, có thể do các khác biệt sinh lý như thể tích máu nhỏ hơn hoặc dự trữ tim mạch thấp hơn, làm ảnh hưởng đến khả năng dung nạp pha loãng máu cấp tính.

Tình trạng hạ huyết áp trong mổ gia tăng được quan sát có thể liên quan về mặt cơ chế với việc rút thể tích theo ANH và đáp ứng co mạch bù trừ hoặc bù thể tích không đầy đủ, điều này có thể chưa được phản ánh đầy đủ trong các quy trình theo dõi huyết động thường quy. Các cơn hạ huyết áp như vậy có thể góp phần gây giảm tưới máu các cơ quan đích, qua đó phần nào giải thích thời gian nằm ICU và nằm viện kéo dài dù tỷ lệ biến chứng và tử vong tương tự.

Tính chất hậu định của nghiên cứu và cỡ mẫu hạn chế nhấn mạnh nhu cầu về các thử nghiệm tiến cứu được thiết kế đủ lực để đánh giá riêng các kết cục theo giới và tối ưu hóa các phác đồ ANH phù hợp với sinh lý học nữ. Ngoài ra, sự không đồng nhất giữa các loại phẫu thuật tim và bệnh đi kèm cũng cần được xem xét để xác định rõ hơn nhóm phụ nữ nào có thể được hưởng lợi hoặc bị ảnh hưởng bất lợi bởi ANH.

Kết luận

Tóm lại, trích máu pha loãng đẳng tích cấp tính không làm giảm tỷ lệ truyền máu dị loài ở bệnh nhân nữ trải qua phẫu thuật tim theo kế hoạch và có liên quan đến tình trạng hạ huyết áp trong mổ tăng lên cùng thời gian hậu phẫu kéo dài hơn. Những phát hiện này cho thấy cần thận trọng khi áp dụng ANH ở phụ nữ, đồng thời củng cố nhu cầu nghiên cứu theo giới để tinh chỉnh chiến lược quản lý máu, nâng cao tính an toàn và hiệu quả.

Các nghiên cứu trong tương lai nên đánh giá tiến cứu các phác đồ quản lý huyết động trong quá trình ANH, cân nhắc mục tiêu thể tích cá thể hóa, và khảo sát các kỹ thuật thay thế nhằm giảm nguy cơ truyền máu ở phụ nữ.

Kinh phí và đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu được thực hiện dưới sự điều phối của ANH Trial Group với mã đăng ký thử nghiệm trên ClinicalTrials.gov: NCT03913481.

Reference

Pruna A, Scandroglio AM, Lei C, Oriani A, Di Fazio A, Pontillo D, Santonocito C, Bonizzoni MA, Comis M, Calabrò MG, Kadantseva K, Barucco G, Guarracino F, Giardina G, Ajello V, Di Prima AL, Osinsky R, Oliva FM, Efremov S, Mucchetti M, Vandyck KB, Franco A, Arangino C, Nardelli P, Ranucci M, D'Amora M, Wang L, Zhang H, Lorsomradee S, Hajjar LA, Ti LK, McNeil JS, Pieri M, Bove T, Gürcü ME, Rocco M, Landoni G, Paternoster G, Zangrillo A, Monaco F; ANH Study Group. Safety and Efficacy of Acute Normovolemic Hemodilution in Female Patients: A Secondary Analysis of the ANH Trial. JAMA Surg. 2026 Oct 14:e264786. doi: 10.1001/jamasurg.2026.4786. Epub ahead of print. PMID: 42873487; PMCID: PMC13670121.