Tổng quan
- Van tự mở (SEV) đã thể hiện hiệu suất huyết động học vượt trội đáng kể so với van nong bóng (BEV) sau 3 năm theo dõi ở bệnh nhân thực hiện thay van động mạch chủ qua da (TAVR) Van-trong-Van cho các van sinh học phẫu thuật nhỏ bị hỏng.
- Tỷ lệ hiệu suất van mong muốn cao hơn đáng kể trong nhóm SEV (82.4%) so với nhóm BEV (27.6%).
- Mặc dù có sự khác biệt về huyết động, các kết quả lâm sàng—bao gồm tử vong, đột quỵ và nhập viện do suy tim—đều tương đương giữa cả hai loại van sau 3 năm.
- Tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống cải thiện đáng kể và tương tự ở cả hai nhóm bệnh nhân.
Giới thiệu: Thách thức của van sinh học phẫu thuật nhỏ
Quản lý các van sinh học động mạch chủ phẫu thuật bị hỏng đã được cách mạng hóa nhờ sự ra đời của TAVR Van-trong-Van. Tuy nhiên, bệnh nhân có van sinh học phẫu thuật nhỏ (thường được định nghĩa là ≤23 mm) đại diện cho một nhóm đặc biệt thách thức. Các bệnh nhân này có nguy cơ cao mắc phải các gradient còn lại đáng kể và sự không phù hợp giữa bệnh nhân và van (PPM) vì van tim qua da (THV) phải được đặt bên trong khung cứng của van sinh học phẫu thuật hiện có, làm hẹp thêm diện tích lỗ thông hiệu quả.
Dữ liệu từ các nghiên cứu hồi cứu đã gợi ý rằng van tự mở (SEV) có thể cung cấp huyết động học tốt hơn do vị trí lá van trên vòng, nhưng dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng trực tiếp còn rất ít. Thử nghiệm LYTEN được thiết kế để giải quyết khoảng trống này, cung cấp một so sánh nghiêm ngặt giữa van nong bóng (BEV) và SEV trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này. Kết quả sau 3 năm vừa công bố cung cấp những hiểu biết quan trọng về độ bền dài hạn và tác động lâm sàng của hai công nghệ khác biệt này.
Thử nghiệm LYTEN: Phân tích so sánh của TAVR Van-trong-Van
Thử nghiệm LYTEN (So sánh van nong bóng Edwards và hệ thống van tự mở CoreValve Evolut R hoặc Evolut PRO để điều trị các van sinh học động mạch chủ phẫu thuật nhỏ, bị hỏng nặng) là một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm. Nó tuyển chọn cụ thể bệnh nhân có van phẫu thuật nhỏ (≤23 mm) bị hỏng và là ứng viên cho TAVR Van-trong-Van.
Thiết kế nghiên cứu và quần thể bệnh nhân
Tổng cộng 98 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa để nhận BEV (SAPIEN 3 hoặc SAPIEN 3 ULTRA; n=46) hoặc SEV (Evolut R, PRO, hoặc PRO+; n=52). Đặc điểm cơ bản giữa hai nhóm được cân đối tốt. Điểm tập trung chính của phân tích thứ cấp này là đánh giá hiệu suất huyết động học sau 3 năm thông qua siêu âm Doppler và đánh giá các kết quả lâm sàng theo tiêu chuẩn của Hội nghiên cứu van học thuật (VARC)-2 và VARC-3.
Các điểm cuối và định nghĩa
Nghiên cứu định nghĩa “hiệu suất van mong muốn” là tổng hợp của gradient trung bình <20 mm Hg, vận tốc đỉnh <3 m/s, chỉ số vận tốc Doppler (DVI) ≥0.25 và mức độ trào ngược động mạch chủ (AR) ít hơn trung bình. Các điểm cuối lâm sàng bao gồm tổng hợp của tử vong, đột quỵ hoặc nhập viện do suy tim.
Sự vượt trội về huyết động học của SEV sau 3 năm
Những phát hiện đáng chú ý nhất của thử nghiệm LYTEN sau 3 năm liên quan đến các hồ sơ huyết động của hai hệ thống van. Dữ liệu liên tục ủng hộ nền tảng tự mở trong tất cả các tham số siêu âm chính.
Gradient trung bình và diện tích lỗ thông
Bệnh nhân trong nhóm SEV duy trì gradient trung bình qua van thấp hơn đáng kể so với nhóm BEV (13.12 ± 8.56 mm Hg so với 20.40 ± 9.12 mm Hg; P=0.002). Hơn nữa, diện tích lỗ thông hiệu quả chỉ số (EOAi) lớn hơn đáng kể trong nhóm SEV (0.93 ± 0.32 cm²/m² so với 0.69 ± 0.27 cm²/m²; P=0.002). Những phát hiện này cho thấy cấu trúc SEV hiệu quả hơn trong việc tối đa hóa lưu lượng máu qua không gian bị hạn chế của khung van phẫu thuật nhỏ.
Hiệu suất van mong muốn
Khi xem xét tổng hợp các biện pháp hiệu suất van, sự khác biệt thậm chí còn rõ ràng hơn. Hơn 82% bệnh nhân được điều trị bằng SEV đạt hiệu suất van mong muốn, so với chỉ 27.6% bệnh nhân trong nhóm BEV (P<0.001). Sự chênh lệch lớn này nhấn mạnh những hạn chế về huyết động của van nong bóng trong vòng khi được đặt bên trong các van sinh học phẫu thuật nhỏ.
Trào ngược động mạch chủ
Điều thú vị là, mặc dù SEV có động lực chảy tốt hơn, tỷ lệ trào ngược động mạch chủ trung bình vẫn rất thấp trong cả hai nhóm. Sau 3 năm, trào ngược AR trung bình là 0% trong nhóm BEV và 2.9% trong nhóm SEV (P=0.582), cho thấy cả hai hệ thống đều cung cấp khả năng niêm phong tuyệt vời, ngay cả trong tình huống Van-trong-Van.
Các kết quả lâm sàng và tình trạng chức năng
Mặc dù dữ liệu huyết động học mạnh mẽ ủng hộ SEV, việc chuyển đổi những lợi ích sinh lý này thành các kết quả lâm sàng lại phức tạp hơn. Tại thời điểm theo dõi sau 3 năm, thử nghiệm không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các điểm cuối lâm sàng cứng.
Điểm cuối lâm sàng tổng hợp
Tổng hợp của tử vong, đột quỵ hoặc nhập viện do suy tim xảy ra ở 25.5% nhóm SEV và 32.6% nhóm BEV (P=0.489). Mặc dù có xu hướng số học ủng hộ SEV, nhưng nghiên cứu không đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt về các sự kiện lâm sàng này. Tử vong do mọi nguyên nhân là 15.7% cho SEV so với 23.3% cho BEV (P=0.375).
Cải thiện chức năng
Cả hai nhóm đều trải qua sự cải thiện đáng kể và bền vững về tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống. Phần lớn bệnh nhân trong cả hai nhóm vẫn ở lớp chức năng NYHA I hoặc II sau ba năm. Điều này cho thấy rằng ngay cả khi bệnh nhân có gradient còn lại cao hơn (như trong nhóm BEV), việc giảm nhẹ sự cố ban đầu của van sinh học vẫn mang lại lợi ích triệu chứng đáng kể.
Bình luận chuyên gia: Giải thích sự không phù hợp giữa huyết động và lâm sàng
Kết quả của thử nghiệm LYTEN nhấn mạnh một hiện tượng phổ biến trong nghiên cứu TAVR: sự cách biệt đáng kể giữa các phép đo huyết động và các kết quả lâm sàng ngắn đến中期. SEV的血流动力学优势主要归因于其超环设计，其中瓣叶位于手术框架最窄部分之上，允许更宽的开口和更低的梯度。
然而，3年后临床差异的缺乏引发了一些问题。可能是98名患者的样本量太小，无法揭示死亡率或住院率的差异。或者，ViV-TAVR中残留梯度的临床影响可能需要超过三年的时间才能显现为心力衰竭或瓣膜退化。在原生TAVR领域，显著的PPM已与长期死亡率相关联，可以合理地假设ViV-TAVR中也存在类似的关系。
临床医生必须仔细权衡这些3年结果。对于年轻且预期寿命较长的患者，SEV的血流动力学优势可能是确保瓣膜持久性和预防晚期心力衰竭的关键因素。对于年龄较大、身体虚弱的患者，如果预期在其剩余寿命内的临床获益相似，那么BEV的使用便捷性和精确性可能会被优先考虑。
结论：塑造临床实践
LYTEN试验的3年结果显示，在失败的小型外科主动脉生物瓣的具体背景下，自膨胀瓣膜提供了优于球囊扩张瓣膜的血流动力学特征。SEV平台显著降低了平均梯度并增加了有效孔面积，使绝大多数患者实现了预期的性能目标。
尽管这些血流动力学优势尚未转化为临床事件的统计学显著减少，但数据为在需要最大化孔面积的患者中优先选择SEV提供了强有力的依据。对LYTEN队列的持续长期随访和更大的注册研究将是确定这些生理学优势最终是否导致生存率提高和发病率降低的关键。
资助和ClinicalTrials.gov
LYTEN试验得到了各种学术和临床研究资助的支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT03520101。
参考文献
- Cepas-Guillén P, et al. Balloon- Versus Self-Expanding Transcatheter Valves for Failed Small Surgical Aortic Bioprostheses: 3-Year Results of the LYTEN Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2026 Feb 2:e016255.
- Webb JG, et al. Transcatheter Aortic Valve-in-Valve Implantation for Patients With Degenerative Bioprosthetic Heart Valves. JACC. 2012.
- Pibarot P, et al. Patient-Prosthesis Mismatch With Bioprosthetic Valves in the Aortic Position. JACC. 2019.