Kỹ thuật nội soi lấy động mạch quay vượt trội hơn kỹ thuật mở về chức năng tay và bảo vệ thần kinh trong CABG

Kỹ thuật nội soi lấy động mạch quay: Cải thiện kết quả chức năng và an toàn thần kinh trong CABG

Trong lĩnh vực bắc cầu động mạch vành (CABG), việc lựa chọn ống dẫn động mạch có tác động sâu sắc đến sự thông suốt dài hạn của ống dẫn và sự sống còn của bệnh nhân. Động mạch quay (RA) thường được sử dụng như một ống dẫn phụ do tỷ lệ thông suốt cao hơn so với tĩnh mạch chày dài. Tuy nhiên, phương pháp lấy động mạch quay vẫn là chủ đề tranh luận lâm sàng. Mặc dù kỹ thuật lấy động mạch quay mở truyền thống (ORAH) cung cấp khả năng nhìn trực tiếp, nhưng nó đi kèm với mức độ tổn thương đáng kể tại vị trí lấy mẫu, bao gồm sẹo, đau và tổn thương thần kinh. Sự xuất hiện của kỹ thuật nội soi lấy động mạch quay (ERAH) đã cung cấp một giải pháp xâm lấn tối thiểu, tuy nhiên, bằng chứng cấp cao so sánh hai kỹ thuật này—đặc biệt là về kết quả chức năng được báo cáo bởi bệnh nhân—đã thưa thớt cho đến gần đây.

Tổng quan

ERAH giảm đáng kể nguy cơ thiếu hụt thần kinh sau phẫu thuật, với tỷ lệ bệnh nhân ORAH đối mặt với nguy cơ tổn thương cảm giác hoặc vận động cao gấp hơn hai lần. Bệnh nhân thực hiện phương pháp nội soi báo cáo chức năng tay tốt hơn một chút sau ba tháng, cho thấy sự phục hồi nhanh chóng và hoàn chỉnh hơn về hoạt động cơ bản. Dù kỹ thuật nội soi phức tạp, thử nghiệm đã chứng minh hồ sơ an toàn tương đương với phương pháp mở, hỗ trợ việc áp dụng rộng rãi hơn.

Bối cảnh lâm sàng của việc lấy động mạch quay

Trong nhiều thập kỷ, động mạch quay đã được lấy qua một đường mổ dọc lớn kéo dài từ cổ tay đến nếp gấp khuỷu tay. Mặc dù hiệu quả trong việc thu được ống dẫn chất lượng cao, nhưng phương pháp ‘mở’ này để lại vết sẹo nổi bật và phơi bày nhánh nông của dây thần kinh quay và dây thần kinh da cánh tay bên phải cho nguy cơ bị tổn thương. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác tê, rối loạn cảm giác và sức mạnh nắm tay giảm, điều này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống sau CABG.

ERAH được phát triển để giảm thiểu những vấn đề này bằng cách sử dụng các vết mổ nhỏ và thiết bị nội soi chuyên dụng để bóc tách động mạch dưới hướng dẫn video. Dù có lợi thế lý thuyết, nhưng những lo ngại về độ dốc học, nguy cơ tổn thương nhiệt cho ống dẫn và chi phí thiết bị đã ngăn chặn việc nó trở thành tiêu chuẩn phổ biến. Nghiên cứu được công bố trên NEJM Evidence (Carranza et al., 2026) cung cấp sự rõ ràng cần thiết cho những ưu tiên cạnh tranh này.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

Thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát này (NCT01848886) đã tuyển 300 bệnh nhân trưởng thành dự kiến thực hiện CABG cần ống dẫn động mạch quay. Các đối tượng được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 vào nhóm ERAH (n=151) hoặc ORAH (n=149).

Điểm cuối chính là chức năng tay được báo cáo bởi bệnh nhân sau ba tháng ngẫu nhiên hóa, được đo bằng Bảng câu hỏi Chức năng Tay (HFQ). Điểm HFQ dao động từ 5 đến 49, trong đó điểm thấp hơn đại diện cho chức năng tốt hơn. Điểm cuối phụ tập trung vào thiếu hụt thần kinh khách quan, bao gồm mất cảm giác hoặc yếu cơ trong vùng phân bố của động mạch quay và dây thần kinh da. Các nhà nghiên cứu cũng theo dõi các sự cố không mong muốn nghiêm trọng (SAEs) để đảm bảo rằng phương pháp xâm lấn tối thiểu không làm giảm an toàn của bệnh nhân.

Kết quả chính: Kết quả chức năng và thần kinh

Phục hồi chức năng tay

Sau ba tháng theo dõi, bệnh nhân trong nhóm ERAH báo cáo chức năng tay tốt hơn so với nhóm ORAH. Điểm HFQ trung bình cho bệnh nhân ERAH là 7.20, trong khi nhóm ORAH trung bình 7.74. Điều này dẫn đến sự khác biệt thống kê đáng kể là 0.52 điểm (95% CI, 0.06 đến 0.98; P=0.03). Mặc dù mức độ khác biệt này chưa đạt đến mức tối thiểu quan trọng lâm sàng (MCID) 3 điểm, nhưng nó cho thấy xu hướng nhất quán hướng đến phục hồi chủ quan tốt hơn trong nhóm nội soi.

Thiếu hụt thần kinh: Lợi thế quyết định

Phát hiện đáng chú ý nhất của thử nghiệm là sự chênh lệch về biến cố thần kinh. Trong nhóm ORAH, 82 trên 149 bệnh nhân (55.0%) gặp thiếu hụt thần kinh sau ba tháng. Trái lại, chỉ có 32 trên 151 bệnh nhân (21.2%) trong nhóm ERAH gặp các vấn đề tương tự. Điều này đại diện cho tỷ lệ rủi ro 2.61 cho thiếu hụt thần kinh trong nhóm thu thập mở (95% CI, 1.90 đến 3.63), nhấn mạnh hiệu ứng bảo vệ của phương pháp nội soi đối với sự toàn vẹn của dây thần kinh ngoại biên.

An toàn và sự cố không mong muốn

Dữ liệu an toàn cho thấy ERAH là một giải pháp thay thế khả thi và an toàn cho phẫu thuật mở. Sự cố không mong muốn nghiêm trọng xảy ra ở 9 trên 151 bệnh nhân (6.0%) trong nhóm ERAH, so với 4 trên 149 bệnh nhân (2.7%) trong nhóm ORAH. Mặc dù tỷ lệ phần trăm thô cao hơn một chút trong nhóm nội soi, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (tỷ lệ rủi ro 0.45; 95% CI, 0.13 đến 1.34). Hầu hết các SAE liên quan đến các biến cố sau phẫu thuật chung hơn là kỹ thuật thu thập.

Bình luận chuyên gia: Ý nghĩa lâm sàng và hạn chế

Kết quả của thử nghiệm này cho thấy ERAH nên là phương pháp ưu tiên cho việc thu thập động mạch quay tại các trung tâm có kỹ năng cần thiết. Việc giảm đáng kể thiếu hụt thần kinh—from hơn nửa số bệnh nhân trong nhóm mở đến khoảng một phần năm trong nhóm nội soi—là lập luận thuyết phục cho phương pháp xâm lấn tối thiểu.

Tuy nhiên, các bác sĩ cần diễn giải kết quả chính một cách tinh tế. Mặc dù sự khác biệt về điểm HFQ có ý nghĩa thống kê, nhưng sự khác biệt tuyệt đối là nhỏ. Điều này cho thấy mặc dù bệnh nhân cảm thấy ‘tốt hơn’ với ERAH, nhưng tác động chức năng lên cuộc sống hàng ngày có thể tinh vi đối với bệnh nhân trung bình. Giá trị thực sự của ERAH có thể nằm ở việc ngăn ngừa đau thần kinh mãn tính và lợi ích thẩm mỹ của việc tránh vết sẹo dài ở cẳng tay, những điều này không phải là tiêu chí chính của chỉ số này nhưng được bệnh nhân đánh giá cao.

Một hạn chế của nghiên cứu là thiếu dữ liệu về sự thông suốt dài hạn của ống dẫn. Những người chỉ trích kỹ thuật nội soi thường lo ngại rằng việc thao tác động mạch qua một đường hầm nhỏ có thể gây tổn thương nội mô hoặc thất bại sớm của ống dẫn. Các nghiên cứu theo dõi sau này so sánh tỷ lệ sống sót và tái tạo mạch máu dài hạn của ống dẫn ERAH và ORAH sẽ rất quan trọng để xác nhận rằng lợi ích giảm tổn thương ngắn hạn không đi kèm với chi phí kết quả tim mạch dài hạn.

Kết luận

Ở bệnh nhân thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, kỹ thuật nội soi lấy động mạch quay mang lại những lợi thế rõ ràng hơn so với kỹ thuật mở truyền thống. Bằng cách giảm đáng kể tỷ lệ thiếu hụt thần kinh và cải thiện nhẹ chức năng tay được báo cáo bởi bệnh nhân, ERAH giải quyết những mối lo ngại chính về tổn thương liên quan đến ống dẫn động mạch quay. Khi các đội phẫu thuật tiếp tục ưu tiên kết quả dựa trên bệnh nhân và kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, ERAH có khả năng trở thành tiêu chuẩn vàng cho việc thu thập ống dẫn động mạch trong phẫu thuật tim hiện đại.

Quỹ tài trợ và thông tin thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu này đã đăng ký tại ClinicalTrials.gov với mã định danh NCT01848886. Nghiên cứu được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ tổ chức và tập trung vào việc cải thiện tiêu chuẩn phẫu thuật cho các thủ thuật tái tạo mạch máu.

Tài liệu tham khảo

1. Carranza CL, Petersen JJ, Ballegaard M, et al. Endoscopic or Open Radial Artery Harvest in Coronary Artery Bypass Surgery. NEJM Evid. 2026;5(1):EVIDoa2500199. doi:10.1056/EVIDoa2500199.
2. Gaudino M, Taggart D, Suma H, Puskas JD, Bhatt DL, Fremes SE. The Radial Artery for Coronary Artery Bypass Grafting: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2020.
3. Ferdinand FD, MacDonald JK, Balkhy HH, et al. Endoscopic Radial Artery Harvesting: A Meta-Analysis of Outcomes. Innovations (Phila). 2017.