Chết đột ngột gây ra tỷ lệ tử vong dư thừa ở HFmrEF/HFpEF với EF <50% — Những hiểu biết từ FINEARTS-HF

Tổng quan

• Trong FINEARTS-HF (n=6001; EF ≥40%), có 1013 ca tử vong (16.9%) sau trung bình 32 tháng; 49.6% được xác định là do tim mạch và 42.8% trong số các ca tử vong do tim mạch là chết đột ngột.
• Bệnh nhân có EF cơ bản <50% có tỷ lệ tử vong tổng thể và tim mạch cao hơn chủ yếu do tỷ lệ chết đột ngột tăng; tỷ lệ tử vong do suy tim tương tự nhau trong các nhóm EF.
• Ngẫu nhiên hóa sử dụng finerenone không ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân hoặc tất cả nguyên nhân trong các nhóm EF; phân tích có thể không đủ sức mạnh để đánh giá các điểm cuối về tử vong.

Nền tảng và gánh nặng bệnh tật

Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) hoặc giảm nhẹ (HFmrEF) chiếm tỷ lệ ngày càng lớn trong dân số mắc suy tim, đặc biệt là ở người già mắc nhiều bệnh. Các hội chứng này đa dạng về mặt sinh lý bệnh và tiên lượng, và khác với suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF), bằng chứng về các liệu pháp giảm tử vong còn hạn chế cho đến gần đây. Hiểu rõ cách thức tử vong thay đổi qua dải phân suất tống máu (EF) có ý nghĩa lâm sàng quan trọng đối với việc phân loại rủi ro, điều chỉnh liệu pháp (bao gồm xem xét việc sử dụng thiết bị) và thiết kế các thử nghiệm tương lai nhằm vào các sự kiện tử vong cụ thể như chết đột ngột.

Thiết kế nghiên cứu

Tổng quan

Báo cáo này là phân tích phụ đã được chỉ định trước của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên FINEARTS-HF (ClinicalTrials.gov NCT04435626). FINEARTS-HF tuyển chọn 6001 bệnh nhân mắc suy tim có triệu chứng và phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≥40% được ngẫu nhiên hóa sử dụng finerenone, một chất đối kháng thụ thể khoáng corticoid không steroid đường uống, so với giả dược. Thời gian theo dõi trung bình của thử nghiệm là 32 tháng (IQR 23–36).

Mục tiêu và điểm cuối

Phân tích đã được chỉ định trước đánh giá cách thức tử vong được xác định trung tâm qua các nhóm EF cơ bản (<50%, ≥50–<60%, và ≥60%) và điều tra liệu việc điều trị ngẫu nhiên bằng finerenone có làm thay đổi tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân hay không bằng mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox.

Kết quả chính

Tử vong tổng thể và cách thức được xác định

Trong số 6001 người tham gia thử nghiệm, 1013 người (16.9%) đã tử vong trong quá trình theo dõi (tuổi trung bình của những người đã mất 76 tuổi, IQR 69–82; 58.6% nam giới). Ủy ban điểm cuối lâm sàng xác định nguyên nhân tử vong là do tim mạch ở 502 bệnh nhân (49.6%), không do tim mạch ở 368 (36.3%), và không xác định ở 143 (14.1%).

Trong số 502 ca tử vong do tim mạch:

• Chết đột ngột: 215 (42.8%)
• Tử vong do suy tim: 163 (32.4%)
• Tai biến mạch não: 48 (9.6%)
• Tắc mạch vành: 25 (5.0%)
• Các nguyên nhân tim mạch khác: 51 (10.2%)

Các phân bố này cho thấy chết đột ngột là nguyên nhân lớn nhất của tử vong do tim mạch trong dân số có EF ≥40%.

Sự thay đổi theo nhóm EF

Phân tích cho thấy tỷ lệ tử vong tổng thể, tử vong do tim mạch và chết đột ngột cao hơn ở những người có EF cơ bản <50% so với những người có EF ≥50%. Ngược lại, tỷ lệ tử vong do suy tim tiến triển tương đối ổn định qua các nhóm EF. Tử vong do tắc mạch vành, tai biến mạch não và các nguyên nhân tim mạch cụ thể khác ít gặp bất kể nhóm EF nào.

Trong thực tế, bệnh nhân có EF <50% trong phổ HFmrEF/HFpEF chiếm một gánh nặng không cân xứng về chết đột ngột tim, gợi ý về một mô hình tử vong giống như HFrEF khi EF giảm.

Tác động của finerenone lên tử vong

Ngẫu nhiên hóa sử dụng finerenone không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân hoặc tổng thể so với giả dược trong bất kỳ nhóm EF nào trong phân tích này. Tác giả lưu ý rằng thử nghiệm (và phân tích phụ đã được chỉ định trước này) có thể không đủ sức mạnh để phát hiện các tác động điều trị nhỏ đối với tử vong, đặc biệt là tử vong theo nguyên nhân.

Bình luận và diễn giải của chuyên gia

Những hàm ý lâm sàng

Những kết quả này làm rõ hiểu biết về rủi ro qua dải EF ở bệnh nhân mắc suy tim có triệu chứng và EF ≥40%. Sự chiếm ưu thế của chết đột ngột—đặc biệt là ở những người có EF <50%—có nhiều hàm ý:

• Phân loại rủi ro: EF vẫn là một dấu hiệu hữu ích cho kiểu hình và rủi ro. Bệnh nhân có HFmrEF (EF 40–49% theo nhiều khung tham chiếu) có thể mang rủi ro loạn nhịp cao hơn so với những người có EF cao hơn và có thể cần theo dõi chặt chẽ hơn về loạn nhịp và thiếu máu cục bộ.
• Các chiến lược phòng ngừa: Việc phòng ngừa chết đột ngột ở HFrEF dựa một phần vào liệu pháp y học theo hướng dẫn (GDMT) và máy chuyển đổi rung thất cấy ghép (ICD) khi EF giảm dưới ngưỡng. Không có dữ liệu ngẫu nhiên hỗ trợ việc cấy ghép ICD thường quy ở HFmrEF hoặc HFpEF, và lợi ích lâm sàng của thiết bị ở EF ≥40% vẫn chưa được chứng minh. Tuy nhiên, dữ liệu này hỗ trợ việc chú ý trở lại việc xác định các nhóm có nguy cơ cao (dấu hiệu sinh học, hình ảnh, gánh nặng loạn nhịp) trong dân số HFmrEF để can thiệp có mục tiêu.
• Phát triển liệu pháp và thử nghiệm: Các thử nghiệm được thiết kế để giảm tử vong ở HFpEF/HFmrEF nên xem xét các điểm cuối cụ thể về cách thức và phân loại theo EF. Nếu chết đột ngột là cách thức chính trong các nhóm EF thấp, các can thiệp có tác dụng chống loạn nhịp hoặc chống tái tạo có thể được ưu tiên.

Cách so sánh với các thử nghiệm trước đây

Các thử nghiệm trước đây ở HFpEF/HFmrEF đã cho ra các tác động hỗn hợp về tử vong. Ví dụ, PARAGON-HF (sacubitril/valsartan) và EMPEROR-Preserved (empagliflozin) giảm nhập viện do suy tim với các tác động khác nhau về tử vong, và lợi ích thường tập trung ở các phạm vi EF thấp hơn trong dân số của các thử nghiệm này. Các thử nghiệm lịch sử như TOPCAT (spironolactone) không chứng minh được giảm tử vong đồng nhất trong dân số HFpEF rộng rãi. Phân tích tử vong của FINEARTS-HF phù hợp với mô hình mà EF thấp hơn trong phổ EF không giảm mang rủi ro tim mạch cao hơn và có thể gây ra sự khác biệt trong đáp ứng điều trị.

Figure 1. Adjudicated Mode of Death According to Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF).

Figure 2. Variation in Incidence of Adjudicated Mode of Death by Continuous Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF), N-Terminal Pro–Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP), Age, and Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR).

Figure 3. Effect of Finerenone Compared With Placebo on Cause-Specific Mortality.

CV indicates cardiovascular.

Các cân nhắc về cơ chế

Chết đột ngột ở HFpEF/HFmrEF có thể xuất phát từ sự kết hợp của các yếu tố: bệnh tim mạch thiếu máu cục bộ, tái tạo điện, xơ cơ tim, rối loạn tự động và các bệnh lý kèm theo (ví dụ, bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường, bệnh thận). Tỷ lệ đóng góp của chết đột ngột do loạn nhịp so với không do loạn nhịp thường khó xác định sau khi tử vong hoặc với dữ liệu hạn chế, điều này làm phức tạp việc lập kế hoạch các biện pháp phòng ngừa có mục tiêu.

Hạn chế

• Phân tích phụ: Mặc dù đã được chỉ định trước, đây là các phân tích phụ của một thử nghiệm ngẫu nhiên chủ yếu được thiết kế để đánh giá các điểm cuối tim mạch tổng hợp chứ không phải tử vong theo nguyên nhân. Các kết quả không có tác động điều trị trên tử vong nên được diễn giải cẩn thận.
• Số lượng sự kiện và sức mạnh: Số lượng sự kiện tử vong theo nguyên nhân (đặc biệt là tắc mạch vành và tai biến mạch não) thấp, hạn chế độ chính xác của ước lượng tác động và suy luận nhóm con.
• Thách thức xác định nguyên nhân: Việc xác định nguyên nhân tử vong phụ thuộc vào thông tin lâm sàng có sẵn và có thể phân loại sai giữa chết đột ngột và không đột ngột, đặc biệt là bên ngoài môi trường bệnh viện.
• Tính tổng quát: Tiêu chí tuyển chọn và liệu pháp nền của thử nghiệm có thể khác với thực hành thông thường; đặc điểm của người tham gia (tuổi, bệnh lý kèm theo) có thể ảnh hưởng đến việc áp dụng cho các dân số khác.

Kết luận và những điểm cần lưu ý lâm sàng

Phân tích tử vong đã được xác định của FINEARTS-HF cho thấy rằng ở bệnh nhân mắc suy tim có triệu chứng và EF ≥40%, các ca tử vong do tim mạch chiếm khoảng một nửa số ca tử vong và chủ yếu do chết đột ngột, đặc biệt là khi EF cơ bản <50%. Các ca tử vong do suy tim được phân bố đều hơn qua các nhóm EF. Finerenone không giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân trong phân tích này, nhưng thử nghiệm không được tối ưu hóa để phát hiện các tác động nhỏ về tử vong.

Bác sĩ nên nhận biết rằng cá nhân có HFmrEF (hoặc EF nằm ở cuối thấp của phổ ≥40%) có thể có rủi ro loạn nhịp cao hơn và xem xét đánh giá cá nhân về thiếu máu cục bộ, theo dõi loạn nhịp và tối ưu hóa các liệu pháp giảm rủi ro tim mạch tổng thể. Các ưu tiên nghiên cứu bao gồm: tinh chỉnh các mô hình rủi ro để xác định những người có nguy cơ cao nhất về chết đột ngột trong HFmrEF/HFpEF, điều tra các chiến lược chống loạn nhịp hoặc thiết bị có mục tiêu trong các nhóm có nguy cơ cao đã được xác định rõ, và tiến hành các thử nghiệm có sức mạnh đầy đủ với các điểm cuối tử vong cụ thể về cách thức.

Tài trợ và clinicaltrials.gov

Thử nghiệm FINEARTS-HF đã được đăng ký tại ClinicalTrials.gov (NCT04435626). Tài trợ và tiết lộ liên quan đến thử nghiệm gốc được báo cáo trong bản công bố chính (Desai et al., JAMA Cardiology 2025).

Tài liệu tham khảo

1. Desai AS, Jhund PS, Vaduganathan M, et al. Mode of Death in Patients With Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: The FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Jul 1;10(7):678-685. doi:10.1001/jamacardio.2025.0860 IF: 14.1 Q1 B1.

2. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381:1609–1620. (PARAGON-HF)

3. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385:1451–1461. (EMPEROR-Preserved)

4. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370:1383–1392. (TOPCAT)

5. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145:e895–e1032.

Lưu ý: Bạn đọc muốn tìm hiểu thêm chi tiết về phương pháp thử nghiệm, định nghĩa nhóm con và kế hoạch thống kê đã được chỉ định trước nên tham khảo bản công bố chính của JAMA Cardiology bởi Desai et al. (2025).