Nhấn mạnh
Điểm chính
– Một nhóm nghiên cứu y tế điện tử quốc tế (TriNetX) sử dụng ghép đôi điểm xu hướng 1:1 đã phát hiện rằng việc sử dụng SGLT2 inhibitor (SGLT2i) cơ bản liên quan đến nguy cơ cardiomyopathy do nhiễm trùng (SICM) thấp hơn 22% trong vòng 30 ngày so với việc sử dụng DPP4 inhibitor (DPP4i) ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 (T2D) và nhiễm trùng (HR 0.78; 95% CI 0.71–0.86).
– Sự tiếp xúc với SGLT2i cũng liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm thấp hơn (HR 0.58), tỷ lệ nhập viện thấp hơn (HR 0.83), và sự kiện tim mạch bất lợi lớn (MACEs) thấp hơn (HR 0.86).
– Các kết quả này vẫn tồn tại qua các phân tích nhóm con và kiểm soát âm, nhưng những hạn chế cố hữu của thiết kế quan sát (yếu tố gây nhiễu còn lại, xác định sự tiếp xúc, mã hóa chẩn đoán SICM) hạn chế suy luận nhân quả; các thử nghiệm ngẫu nhiên là cần thiết trước khi thay đổi quản lý cấp cứu nhiễm trùng.
Bối cảnh: Cần thiết lâm sàng và lý do
Cardiomyopathy do nhiễm trùng (SICM) là một rối loạn chức năng cơ tim cấp tính, thường có thể đảo ngược, phát triển ở một số bệnh nhân bị nhiễm trùng và góp phần vào bệnh tật và tử vong trong đơn vị chăm sóc đặc biệt. SICM thường biểu hiện bằng giảm co bóp thất, phình to thất, hoặc cả hai, thường được xác định bằng siêu âm tim hoặc dấu hiệu sinh học, và không có liệu pháp dự phòng được xác lập rõ ràng. Bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 (T2D) có nguy cơ cao hơn về nhiễm trùng và nhiễm trùng và thường nhận các liệu pháp giảm glucose có tác động đến tim mạch. Inhibitors vận chuyển glucose-natri 2 (SGLT2is) đã chứng minh lợi ích tim và thận trong các thử nghiệm về suy tim mạn tính và bệnh thận mạn tính và có nhiều tác động bao gồm lợi niệu, cải thiện năng lượng cơ tim, và điều chỉnh viêm. Việc sử dụng SGLT2is cơ bản có thể thay đổi nguy cơ SICM trong một đợt nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng có ý nghĩa lâm sàng trực tiếp vì SICM là một đóng góp có thể ngăn ngừa được cho sự sụp đổ tim mạch do nhiễm trùng.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu nhóm đối chứng hồi cứu được cân nhắc điểm xu hướng sử dụng mạng lưới nghiên cứu y tế toàn cầu TriNetX. Nhóm bao gồm bệnh nhân người lớn mắc T2D có nhiễm trùng và đã được kê đơn SGLT2i hoặc DPP4i trong ba tháng trước khi xảy ra nhiễm trùng. DPP4 inhibitors được chọn làm đối chứng hoạt động vì chúng là các thuốc hạ glucose uống phổ biến không có bằng chứng mạnh mẽ về tác động bảo vệ tim tương tự như SGLT2is, giúp giảm nhiễu do chỉ định so với các so sánh không sử dụng.
Các yếu tố thiết kế chính:
– Nguồn dữ liệu: Hồ sơ y tế điện tử TriNetX từ nhiều trung tâm (mạng lưới nghiên cứu toàn cầu).
– Đối tượng: Người lớn mắc T2D và có nhiễm trùng chỉ định; sự tiếp xúc được định nghĩa là kê đơn SGLT2i hoặc DPP4i trong 3 tháng trước khi nhiễm trùng.
– Ghép đôi: Ghép đôi điểm xu hướng 1:1 (PSM) để cân bằng các yếu tố nhân khẩu học, bệnh đồng mắc, và thuốc cơ bản giữa các nhóm.
– Kết quả chính: Chẩn đoán SICM dựa trên mã ICD trong vòng 30 ngày kể từ khi nhiễm trùng chỉ định.
– Kết quả phụ: Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 1 năm, tỷ lệ nhập viện do mọi nguyên nhân, và sự kiện tim mạch bất lợi lớn (MACEs).
– Phân tích độ nhạy: Phân tích nhóm con và kết quả kiểm soát âm để kiểm tra độ ổn định đối với nhiễu còn lại.
Các kết quả chính
Đối tượng và ghép đôi
– Sau PSM, mẫu phân tích bao gồm 73,069 bệnh nhân trong mỗi nhóm tiếp xúc (SGLT2i vs DPP4i). Các biến cơ bản (tuổi, giới tính, bệnh đồng mắc, thuốc phối hợp) được báo cáo là cân bằng sau khi ghép đôi.
Kết quả chính: cardiomyopathy do nhiễm trùng
– Sự tiếp xúc với SGLT2i liên quan đến nguy cơ SICM trong 30 ngày thấp hơn so với DPP4i (HR 0.78; 95% CI 0.71–0.86; P < .001). Điều này tương ứng với mức giảm nguy cơ tương đối khoảng 22% trong nhóm được ghép đôi.
Kết quả phụ: tỷ lệ tử vong, tỷ lệ nhập viện, MACEs
– Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 1 năm thấp hơn đáng kể ở nhóm SGLT2i (HR 0.58; 95% CI 0.55–0.62; P < .001), một hiệu ứng lớn phù hợp với lợi ích lâm sàng có ý nghĩa nhưng cũng đặt ra câu hỏi về nhiễu còn lại hoặc không đo được.
– Nguy cơ nhập viện do mọi nguyên nhân thấp hơn với SGLT2is (HR 0.83; 95% CI 0.79–0.87; P < .001).
– MACEs sau 1 năm giảm (HR 0.86; 95% CI 0.80–0.93; P < .001).
Kiểm tra độ ổn định
– Tác giả báo cáo rằng các phân tích nhóm con không thay đổi đáng kể mối liên hệ, và các kết quả kiểm soát âm (kết quả được xác định trước không có khả năng bị ảnh hưởng bởi SGLT2is theo cách sinh học) không cho thấy cùng một mô hình liên hệ, cung cấp một số hỗ trợ chống lại nhiễu còn lại rộng rãi.
An toàn và các tác dụng phụ
– Báo cáo tập trung vào các kết quả hiệu quả; các điểm cuối an toàn liên quan đến nhiễm trùng cấp tính và nhiễm trùng—đặc biệt là nguy cơ ketoacidosis tiểu đường euglycemic (euDKA) với SGLT2is—không phải là trọng tâm chính của phân tích. Bộ dữ liệu quan sát có thể không ghi nhận đầy đủ các sự kiện DKA hoặc ngừng điều trị trong thời kỳ bệnh cấp tính.
Giải thích và khả năng sinh học
Khả năng sinh học
– Nhiều cơ chế có thể liên kết hợp lý giữa việc tiếp xúc SGLT2i mạn tính với nguy cơ hoặc mức độ nghiêm trọng của SICM thấp hơn: cải thiện năng lượng cơ tim (chuyển sang sử dụng ketone), giảm tải trước và sau của tim thông qua lợi niệu và lợi niệu thấm, giảm viêm và stress oxi hóa, ức chế phức hợp NLRP3 inflammasome trong các mô hình thí nghiệm, và tác động trực tiếp lên cơ tim cải thiện chức năng mitochondria. Các cơ chế này có sự hỗ trợ từ các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng về suy tim nhưng vẫn chưa được xác định đầy đủ trong trường hợp nhiễm trùng.
Lựa chọn đối chứng
– DPP4 inhibitors là đối chứng hoạt động phù hợp để giảm nhiễu do chỉ định cho liệu pháp giảm glucose. DPP4is là trung lập về mặt chuyển hóa đối với lợi ích suy tim trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, mặc dù một số dữ liệu đã đưa ra các tín hiệu an toàn về suy tim với các tác nhân cá nhân trong quá khứ. Sử dụng DPP4is thay vì không sử dụng giảm thiên lệch do sự khác biệt về quyền tiếp cận chăm sóc và khả năng kê đơn.
Khả năng so với nhân quả
– Mức độ và sự nhất quán của các mối liên hệ tăng cường khả năng nhưng không xác lập nhân quả. Sự giảm tỷ lệ tử vong sau 1 năm lớn, đặc biệt, có thể phản ánh sự khác biệt rộng lớn hơn về các yếu tố nhiễu không đo được (yếu tố kinh tế-xã hội, suy yếu, mức độ nghiêm trọng của bệnh không đo được, hoặc khả năng ngừng thuốc trước khi bị bệnh nặng).
Lợi thế
– Mẫu rất lớn với ghép đôi điểm xu hướng 1:1 mạnh mẽ trên nhiều biến cơ bản.
– Sử dụng đối chứng hoạt động (DPP4i) giảm nhiễu do chỉ định điều trị so với các so sánh không sử dụng.
– Đánh giá cả kết quả SICM ngắn hạn và kết quả lâm sàng dài hạn (tử vong, nhập viện, MACEs).
– Phân tích độ nhạy, kiểm tra nhóm con, và kết quả kiểm soát âm hỗ trợ sự nhất quán nội bộ của các kết quả.
Hạn chế
– Thiết kế quan sát: nhiễu còn lại và nhiễu do chỉ định không thể loại trừ mặc dù có PSM. Các hiệu ứng lớn về tỷ lệ tử vong gợi ý khả năng có thiên lệch không đo được.
– Xác định sự tiếp xúc: kê đơn trong 3 tháng trước khi nhiễm trùng không đảm bảo tuân thủ hoặc tiếp tục sử dụng trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính; nó cũng để mở khả năng ngừng thuốc khi bắt đầu bệnh.
– Xác định kết quả: SICM được xác định từ mã chẩn đoán và có thể bị sai phân loại. Chẩn đoán SICM là lâm sàng đa dạng và thường yêu cầu siêu âm tim và xác nhận, điều này khó khăn trong các bộ dữ liệu quản lý hành chính.
– An toàn trong bệnh cấp tính: hướng dẫn lâm sàng hiện tại thường khuyến nghị ngừng SGLT2is trong thời kỳ bệnh nặng, mất nước, hoặc giai đoạn tiền phẫu thuật do nguy cơ euDKA và mất nước; nghiên cứu này không thay đổi biên độ an toàn này mà không có dữ liệu an toàn ngẫu nhiên.
– Tổng quát hóa: TriNetX bao gồm các trung tâm đa dạng, nhưng các kết quả có thể không tổng quát hóa được cho các khu vực hoặc nhóm dân số không được đại diện tốt trong bộ dữ liệu.
Sự ảnh hưởng lâm sàng và hướng dẫn thực tế
– Các kết quả liên kết này là giả thuyết tạo ra thay vì thay đổi thực hành. Chúng đề xuất rằng liệu pháp SGLT2i mạn tính có thể liên quan đến nguy cơ SICM thấp hơn và cải thiện kết quả dài hạn ở bệnh nhân T2D mắc nhiễm trùng, nhưng nhân quả chưa được chứng minh.
– Các khuyến nghị hiện tại về việc ngừng SGLT2is trong thời kỳ bệnh nặng, mất nước, hoặc giai đoạn tiền phẫu thuật vẫn thận trọng dựa trên nguy cơ euDKA và bất ổn huyết động ở bệnh nhân nguy kịch.
– Đối với bệnh nhân ngoại trú T2D có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, SGLT2is vẫn được hỗ trợ bởi hướng dẫn cho suy tim và bảo vệ thận. Các lợi ích dài hạn này có thể đóng góp gián tiếp vào khả năng phục hồi trong trường hợp bệnh nặng, nhưng dữ liệu ngẫu nhiên trong nhiễm trùng là thiếu.
Lịch trình nghiên cứu và bước tiếp theo
– Một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát (RCT) sẽ là bài kiểm tra quyết định xem SGLT2is có ngăn ngừa SICM hay cải thiện kết quả ở bệnh nhân T2D có nguy cơ nhiễm trùng hay không. Các xem xét thực tế và đạo đức khiến thử nghiệm này trở nên khó khăn: nó có thể cần phải là thực tế, đăng ký bệnh nhân ngoại trú T2D có nguy cơ cao mắc nhiễm trùng hoặc mới mắc nhiễm trùng gần đây, ngẫu nhiên hóa SGLT2i so với placebo/đối chứng hoạt động, và xác định trước các quy tắc ngừng điều trị trong thời kỳ bệnh cấp tính.
– Nghiên cứu cơ chế: các nhóm triển vọng với siêu âm tim hệ thống, dấu hiệu sinh học (troponin, NT-proBNP, dấu hiệu viêm), và phân loại gen chuyển hóa trong thời kỳ nhiễm trùng có thể làm rõ cách SGLT2is điều chỉnh phản ứng cơ tim đối với nhiễm trùng.
– Nghiên cứu tập trung vào an toàn: đánh giá rõ ràng euDKA và tổn thương thận cấp tính trong bối cảnh nhiễm trùng và nhiễm trùng ở người dùng SGLT2is là cần thiết trước khi xem xét bắt đầu các thuốc này ở bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng nặng sắp tới.
Kết luận
Nghiên cứu nhóm đối chứng lớn được cân nhắc xu hướng này trong TriNetX báo cáo rằng việc sử dụng SGLT2i cơ bản liên quan đến nguy cơ SICM do nhiễm trùng thấp hơn và tỷ lệ tử vong, nhập viện, và MACEs sau 1 năm thấp hơn đáng kể so với liệu pháp DPP4i ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 mắc nhiễm trùng. Các kết quả này có khả năng sinh học và phù hợp với hồ sơ bảo vệ tim của SGLT2is, nhưng những hạn chế quan trọng của dữ liệu quan sát—đặc biệt là khả năng có nhiễu còn lại và sai phân loại chẩn đoán—không cho phép các tuyên bố nhân quả. Các bác sĩ không nên thay đổi thực hành về việc ngừng SGLT2is trong thời kỳ bệnh nặng cấp tính dựa trên các dữ liệu này. Nghiên cứu cung cấp một lý do mạnh mẽ cho các nghiên cứu triển vọng ngẫu nhiên và cơ chế để đánh giá xem SGLT2is có thể ngăn ngừa SICM và cải thiện kết quả trong nhiễm trùng hay không.
Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov
Bài báo đã công bố (Wu et al., Crit Care. 2025 Oct 27) được trích dẫn cho phân tích chính; không có đăng ký thử nghiệm áp dụng cho nghiên cứu quan sát này. Nguồn tài trợ và tuyên bố của nhà tài trợ nên được kiểm tra trong bài báo gốc (Wu JY et al., Crit Care. 2025). Các bác sĩ và nhà nghiên cứu muốn lập kế hoạch RCTs nên đăng ký các thử nghiệm tương lai trên clinicaltrials.gov trước khi đăng ký.
Tài liệu tham khảo được chọn
– Wu JY, Tseng KJ, Kao CL, Hung KC, Yu T, Lin YM. Liên kết giữa việc sử dụng SGLT2 inhibitor và nguy cơ cardiomyopathy do nhiễm trùng ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2: một nghiên cứu nhóm đối chứng được cân nhắc xu hướng. Crit Care. 2025 Oct 27;29(1):452. doi: 10.1186/s13054-025-05685-0. PMID: 41146189; PMCID: PMC12557926.
– Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, các kết quả tim mạch, và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2. N Engl J Med. 2015;373(22):2117–2128.
– McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin ở bệnh nhân suy tim và phân suất tống máu giảm. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008.
– Packer M, Anker SD, Butler J, et al.; EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Các kết quả tim mạch và thận với empagliflozin ở bệnh nhân suy tim. N Engl J Med. 2020;383(15):1413–1424.
– Jia G, Hill MA, Sowers JR. Vai trò của đề kháng insulin và hyperinsulinemia trong bệnh tim mạch. Circ Res. 2018;122(4):624–641.
– Các ấn phẩm của Dapa-CKD và CREDENCE cho lợi ích thận của SGLT2 inhibitors (xem các ấn phẩm liên quan của NEJM và Lancet).