Giới thiệu và bối cảnh
Tổn thương chấn thương của đại tràng và trực tràng — dù do vết thương xuyên thấu (súng bắn, đâm chém) hay cơ chế chấn thương kín (va chạm xe cơ giới, đè ép) — đều đặt ra thách thức lớn trong xử trí cấp cứu và từ trước đến nay có sự dao động rất rộng trong thực hành phẫu thuật. Trong nhiều thập kỷ, chuyển lưu phân (colostomy) thường được thực hiện nhằm tránh các biến chứng nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, trong vài thập kỷ gần đây, bằng chứng quan sát ngày càng tăng cùng với sự thay đổi trong thực hành ngoại khoa đã chuyển dần sang sửa chữa nguyên phát có chọn lọc và nối ruột khi tình trạng sinh lý của người bệnh cho phép.
Vào tháng 9 năm 2026, World Society of Emergency Surgery (WSES) đã công bố một tuyên bố đồng thuận quốc tế dựa trên bằng chứng, với tiêu đề “Management of Colon and Rectal Injuries From Blunt and Penetrating Trauma.” Nhóm chuyên gia đã ưu tiên 17 câu hỏi lâm sàng thuộc ba lĩnh vực — đại tràng, trực tràng, và các cân nhắc kỹ thuật trong và quanh phẫu thuật — đồng thời sử dụng tổng quan tài liệu có cấu trúc, báo cáo PRISMA, và phương pháp GRADE để xây dựng khuyến cáo (Ribeiro et al., JAMA Surgery, 2026). Đồng thuận này đáng chú ý vì cách tiếp cận rõ ràng dựa trên sinh lý: quyết định được dẫn dắt chủ yếu bởi tình trạng sinh lý của người bệnh, mức độ ô nhiễm, tưới máu, và khả năng đóng kín cân — chứ không chỉ bởi cơ quan bị tổn thương hay một yếu tố nguy cơ lịch sử đơn lẻ.
Tại sao hướng dẫn này quan trọng vào thời điểm hiện nay
– Sự khác biệt trong thực hành kéo dài đã dẫn đến kết cục và sử dụng nguồn lực không đồng nhất.
– Dữ liệu quan sát mới hơn ủng hộ tính an toàn của sửa chữa nguyên phát hoặc cắt đoạn kèm nối ruột ở nhiều người bệnh trước đây thường được chỉ định chuyển lưu.
– Nhấn mạnh hơn vào phẫu thuật kiểm soát tổn thương, hồi sức sớm, và phối hợp chăm sóc hồi sức tích cực đã làm thay đổi cán cân nguy cơ–lợi ích của tái tạo.
Bài viết này tóm tắt đồng thuận của WSES, nêu bật các khuyến cáo thực hành, đối chiếu với các mô thức thực hành cũ, và trình bày các hàm ý đối với bác sĩ lâm sàng và hệ thống chăm sóc người bệnh chấn thương.
Điểm nổi bật của hướng dẫn mới
Các chủ đề chính và thông điệp then chốt
– Chẩn đoán: Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography, CT) có tiêm thuốc cản quang là nền tảng của đánh giá ban đầu trong nghi ngờ chấn thương đại trực tràng. Mặc dù rất nhạy như một công cụ sàng lọc, CT âm tính không loại trừ hoàn toàn tổn thương.
– Đánh giá trực tràng: Với nghi ngờ tổn thương trực tràng, CT là lựa chọn đầu tay; nội soi trực tràng cứng hoặc mềm bổ trợ làm tăng độ nhạy gộp lên khoảng 97%. Không khuyến cáo sử dụng thường quy thuốc cản quang qua trực tràng.
– Chiến lược phẫu thuật: Ở hầu hết người bệnh ổn định huyết động, sửa chữa nguyên phát hoặc cắt đoạn kèm nối ruột được ưu tiên hơn chuyển lưu thường quy (tạo stoma). Với tổn thương đại tràng độ thấp, chỉ sửa chữa nguyên phát được ưu tiên hơn cắt đoạn kèm nối ruột.
– Chuyển lưu: Chỉ dành chọn lọc cho người bệnh còn rối loạn sinh lý dai dẳng — ví dụ phụ thuộc thuốc vận mạch kéo dài sau phẫu thuật kiểm soát tổn thương (damage-control laparotomy, DCL), không thể đóng kín cân ở lần mổ lại đầu tiên, hoặc bất ổn sinh lý phối hợp.
– Tổn thương trực tràng ngoài phúc mạc: Chiến lược mặc định là chuyển lưu đoạn ruột gần khi cần chuyển lưu; không khuyến cáo dẫn lưu trước xương cùng và rửa sạch trực tràng đoạn xa thường quy.
– Kỹ thuật và chăm sóc quanh mổ: Nối ruột bằng máy khâu stapler và nối khâu tay có hiệu quả tương đương trong các dữ liệu hiện có; kháng sinh quanh mổ không nên vượt quá 24 giờ ở đa số người bệnh; nên bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm khi có thể.
Hàm ý lâm sàng ngắn gọn
– Chuyển từ quyết định dựa trên cơ quan sang quyết định dựa trên sinh lý.
– Giảm tạo stoma thường quy mà không làm giảm an toàn ở những người bệnh được chọn lựa phù hợp.
– Nhấn mạnh CT sớm, nội soi bổ trợ cho tổn thương trực tràng, và liệu trình kháng sinh ngắn gọn.
Khuyến cáo cập nhật và những thay đổi chính
Đồng thuận này cập nhật thực hành trước đây như thế nào
– Từ chuyển lưu thường quy sang tái tạo có chọn lọc: Trước đây, nhiều tổn thương đại tràng và trực tràng được chỉ định bắt buộc chuyển lưu phân. Nhóm WSES khuyến cáo rõ ràng sửa chữa nguyên phát hoặc nối ruột ở đa số người bệnh ổn định — đây là một thay đổi lớn trong thực hành mặc định tại nhiều trung tâm.
– Nhấn mạnh sinh lý và bối cảnh phẫu thuật hơn là chỉ mô tả tổn thương đơn độc: Thay vì dựa vào một yếu tố nguy cơ đơn lẻ (ví dụ: vết thương do súng săn, nhiều vết rách đại tràng), nhóm chuyên gia ưu tiên tình trạng sinh lý hiện tại, mức độ ô nhiễm, tưới máu, và khả năng đóng kín cân.
– Giảm các biện pháp bổ trợ thường quy: Thực hành dẫn lưu trước xương cùng và rửa sạch trực tràng đoạn xa như trước đây không còn được khuyến cáo thường quy.
– Quản lý kháng sinh nghiêm ngặt: Hướng dẫn ủng hộ giới hạn kháng sinh dự phòng trong 24 giờ ở đa số trường hợp — thay cho các đợt kinh nghiệm kéo dài hơn đôi khi vẫn được sử dụng.
Bảng: Một số thay đổi so với mô thức thực hành cũ
– Chuyển lưu phân thường quy –> Chuyển lưu có chọn lọc dựa trên sinh lý và điều kiện trong mổ
– Dẫn lưu trước xương cùng/rửa sạch đoạn xa thường quy cho vết thương trực tràng –> Không khuyến cáo thường quy
– Kháng sinh kéo dài (>24–72 giờ) –> Hạn chế dự phòng còn ≤24 giờ ở đa số người bệnh
– Chỉ dựa vào nội soi trực tràng để chẩn đoán tổn thương trực tràng –> CT là đầu tay, nội soi bổ trợ để tăng độ nhạy
Bằng chứng thúc đẩy khuyến cáo
Nhóm WSES đã tiến hành tổng quan hệ thống đến đầu năm 2026. Phần lớn bằng chứng là nghiên cứu quan sát (nghiên cứu đoàn hệ, phân tích cơ sở dữ liệu đăng ký, và thử nghiệm quan sát so sánh), vì vậy nhiều khuyến cáo được xếp loại có điều kiện hoặc dựa trên mức độ chắc chắn thấp đến trung bình. Tuy nhiên, các kết quả nhất quán giữa nhiều nghiên cứu đã ủng hộ việc sử dụng rộng rãi hơn sửa chữa nguyên phát và nối ruột ở những người bệnh được chọn lựa.
Khuyến cáo theo từng chủ đề
Lưu ý về phân loại: Nhóm WSES sử dụng phương pháp GRADE để xác định mức độ khuyến cáo (mạnh hoặc có điều kiện) và mức độ chắc chắn (cao, trung bình, thấp, rất thấp) khi có thể. Do thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên, nhiều khuyến cáo mang tính có điều kiện với mức độ chắc chắn thấp đến trung bình; tuy nhiên, một số khẳng định về chẩn đoán và xử trí là mạnh khi bằng chứng quan sát nhất quán và đồng thuận lâm sàng cùng phù hợp.
1) Chẩn đoán và đánh giá ban đầu
– CT bụng và chậu có tiêm thuốc cản quang: là trụ cột của quy trình chẩn đoán trong nghi ngờ chấn thương đại trực tràng. Mức độ khuyến cáo: Mạnh; Mức độ chắc chắn: Trung bình. Cơ sở: CT sẵn có rộng rãi và cung cấp thông tin có thể hành động về gián đoạn thành ruột, khí ngoài lòng ruột, thoát mạch mạch mạc treo, và kiểu hình ô nhiễm.
– Lưu ý khi diễn giải: CT âm tính không loại trừ chắc chắn tổn thương — nếu nghi ngờ lâm sàng còn cao hoặc xuất hiện dấu hiệu tiến triển thì cần theo dõi tiếp hoặc đánh giá lại. Mức độ khuyến cáo: Mạnh; Mức độ chắc chắn: Trung bình.
– Đánh giá tổn thương trực tràng: Với nghi ngờ tổn thương trực tràng, CT là đầu tay. Nội soi trực tràng cứng hoặc mềm bổ trợ làm tăng đáng kể độ nhạy (độ nhạy gộp khoảng 97%). Không khuyến cáo dùng thường quy thuốc cản quang trong lòng trực tràng. Mức độ khuyến cáo: Mạnh; Mức độ chắc chắn: Trung bình.
2) Chiến lược phẫu thuật cho tổn thương đại tràng
– Người bệnh ổn định có tổn thương đại tràng: Ưu tiên sửa chữa nguyên phát (khâu phục hồi) hoặc cắt đoạn kèm nối ruột hơn chuyển lưu thường quy ở đa số người bệnh ổn định huyết động, kể cả trong các tình huống trước đây được xem là nguy cơ cao. Mức độ khuyến cáo: Mạnh; Mức độ chắc chắn: Thấp–Trung bình.
– Tổn thương đại tràng độ thấp (mất mô hạn chế, ô nhiễm được kiểm soát): Chỉ sửa chữa nguyên phát được ưu tiên hơn cắt đoạn kèm nối ruột. Mức độ khuyến cáo: Mạnh; Mức độ chắc chắn: Thấp.
– Bối cảnh phẫu thuật kiểm soát tổn thương: Trong phẫu thuật kiểm soát tổn thương với rối loạn sinh lý còn tồn tại (ví dụ: toan chuyển hóa kháng trị, rối loạn đông máu, hạ thân nhiệt) và vẫn cần thuốc vận mạch, nên cân nhắc chuyển lưu — đặc biệt nếu nối ruột оконч definitive sẽ có nguy cơ cao. Mức độ khuyến cáo: Mạnh; Mức độ chắc chắn: Thấp.
– Chỉ định khác cho chuyển lưu: Không thể đóng kín cân kịp thời (ví dụ: dự kiến phải mổ lại nhưng ở lần thám sát lại đầu tiên chưa thể đóng kín cân nguyên phát) hoặc rối loạn sinh lý phối hợp.
3) Tổn thương trực tràng
– Tổn thương trực tràng trong phúc mạc có thể được sửa chữa hoặc cắt đoạn/nối ruột tương tự tổn thương đại tràng sigma/đại tràng khi tình trạng sinh lý của người bệnh cho phép.
– Tổn thương trực tràng ngoài phúc mạc: Khi cần chuyển lưu, chuyển lưu đoạn ruột gần (loop colostomy) là cách tiếp cận mặc định. Sửa chữa nguyên phát tổn thương trực tràng ngoài phúc mạc vẫn còn khó khăn; cách tiếp cận cần cá thể hóa theo vị trí tổn thương, khả năng tiếp cận, và tình trạng sinh lý.
– Dẫn lưu trước xương cùng và rửa sạch trực tràng đoạn xa: Không khuyến cáo thường quy. Việc sử dụng các biện pháp bổ trợ này trong lịch sử không cho thấy lợi ích nhất quán và có thể làm tăng can thiệp. Mức độ khuyến cáo: Mạnh; Mức độ chắc chắn: Trung bình.
4) Cân nhắc kỹ thuật
– Kỹ thuật nối ruột: Bằng chứng hiện có cho thấy nối đại trực tràng bằng stapler và khâu tay có kết cục tương đương trong bối cảnh chấn thương; lựa chọn có thể dựa vào ưu tiên của phẫu thuật viên và cân nhắc kỹ thuật. Mức độ khuyến cáo: Có điều kiện; Mức độ chắc chắn: Thấp.
– Stoma bảo vệ: Khi thực hiện nối nguyên phát ở người bệnh có yếu tố nguy cơ tương đối nhưng sinh lý vẫn chấp nhận được, có thể cân nhắc ileostomy hoặc colostomy bảo vệ theo từng trường hợp.
5) Chăm sóc quanh phẫu thuật
– Dự phòng kháng sinh: Giới hạn kháng sinh quanh mổ không quá 24 giờ trong đa số trường hợp sau xử trí phẫu thuật tổn thương đại tràng hoặc trực tràng. Không có nhiễm trùng đang diễn tiến hay ổ nhiễm trong ổ bụng đã xác định cần tiếp tục điều trị thì không có cơ sở để dùng kéo dài thường quy. Mức độ khuyến cáo: Mạnh; Mức độ chắc chắn: Trung bình.
– Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa: Nên bắt đầu nuôi dưỡng sớm ở người bệnh được chọn lọc, ổn định huyết động và không có chống chỉ định sử dụng đường ruột. Nuôi dưỡng sớm giúp duy trì tính toàn vẹn ruột và giảm biến chứng nhiễm trùng. Mức độ khuyến cáo: Có điều kiện; Mức độ chắc chắn: Thấp.
6) Theo dõi và tháo stoma
– Kế hoạch tháo stoma cần tính đến diễn tiến hồi phục của người bệnh, quá trình liền thương, và các bệnh kèm đang tồn tại. Thời điểm tối ưu cần cá thể hóa và thường diễn ra sau khi người bệnh hồi phục và thành bụng được phục hồi toàn vẹn.
Bình luận chuyên gia và nhận định
Quan điểm của hội đồng
Nhóm WSES nhấn mạnh rằng chính sinh lý người bệnh — chứ không chỉ mô tả tổn thương — phải dẫn dắt quyết định tái tạo. Một số thành viên hội đồng nhận định rằng hệ thống chấn thương hiện đại, các phác đồ hồi sức, và năng lực hồi sức tích cực ngày nay làm cho sửa chữa nguyên phát trở thành lựa chọn an toàn hơn so với các thời kỳ trước, khi chuyển lưu được dùng như một chiến lược bù trừ cho hỗ trợ hồi sức hạn chế.
Các điểm đồng thuận
– CT và nội soi trực tràng chọn lọc để đánh giá tổn thương trực tràng
– Sửa chữa/tái tạo nguyên phát khi sinh lý cho phép
– Chỉ chuyển lưu có chọn lọc, không thường quy
– Tránh đặt dẫn lưu trước xương cùng và rửa sạch đoạn xa thường quy
– Kháng sinh ngắn ngày và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm khi có thể
Các tranh luận chính và lĩnh vực cần nghiên cứu thêm
– Vẫn còn thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao. Hội đồng ghi nhận các thách thức về đạo đức và hậu cần của thử nghiệm ngẫu nhiên trong chấn thương, nhưng khuyến nghị xây dựng các cơ sở dữ liệu đăng ký tiến cứu và thử nghiệm thực dụng đa trung tâm khi khả thi.
– Ngưỡng chính xác để chuyển lưu vẫn còn mang tính chủ quan ở một mức độ nhất định. Các nghiên cứu tương lai nhằm định lượng tốt hơn các ngưỡng sinh lý (ví dụ: liều thuốc vận mạch, ngưỡng lactate) dự báo thất bại nối ruột sẽ giúp tinh chỉnh quyết định.
– Các sắc thái xử trí cho tổn thương do nổ hoặc do súng săn phức tạp, với mất mô rộng, vẫn còn là chủ đề tranh luận giữa các trung tâm; đánh giá cá thể hóa vẫn là nguyên tắc chỉ đạo trong các ca nguy cơ cao này.
Hàm ý thực hành cho bác sĩ lâm sàng và hệ thống
Đối với bác sĩ tuyến đầu (bác sĩ cấp cứu, phẫu thuật viên chấn thương, phẫu thuật viên tổng quát):
– Ưu tiên chụp CT chất lượng cao ở người bệnh ổn định huyết động có nghi ngờ chấn thương đại trực tràng.
– Sử dụng nội soi trực tràng để bổ trợ cho CT khi nghi ngờ tổn thương trực tràng; chỉ dành thuốc cản quang trực tràng cho các trường hợp đặc biệt.
– Trong phòng mổ, đánh giá toàn diện sinh lý người bệnh, mức độ ô nhiễm tại chỗ, tưới máu mô, và khả năng đóng kín cân kịp thời để quyết định giữa sửa chữa nguyên phát/nối ruột và chuyển lưu.
– Tránh tạo stoma theo phản xạ cho tất cả tổn thương đại tràng; cách tiếp cận chọn lọc giúp giảm bệnh suất liên quan đến stoma và gánh nặng nguồn lực.
– Giữ kháng sinh quanh mổ ngắn (≤24 giờ) trong các trường hợp không biến chứng và cố gắng nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm khi an toàn.
Đối với bệnh viện và hệ thống chấn thương:
– Cập nhật quy trình chấn thương tại chỗ để phản ánh các lộ trình quyết định dựa trên sinh lý và vai trò giảm của chuyển lưu thường quy.
– Bảo đảm khả năng tiếp cận CT nhanh và năng lực mổ lại khẩn khi lựa chọn chiến lược tái tạo có chọn lọc.
– Theo dõi kết cục qua sổ đăng ký chấn thương để giám sát tỷ lệ rò nối, biến chứng nhiễm trùng, và thời điểm tháo stoma khi cách tiếp cận mới được triển khai.
Ca lâm sàng giả định
Jackson, nam 33 tuổi, nhập viện sau một vết đâm ở hạ vị trái. Sau hồi sức ban đầu, người bệnh ổn định huyết động. CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy khí tự do trong ổ phúc mạc cạnh đại tràng sigma và một ổ dịch khu trú, nhưng không có tổn thương mạch máu lớn. Trong phòng mổ, đại tràng sigma có vết rách dài 3 cm với mô hoại tử tối thiểu và ô nhiễm khu trú. Người bệnh có thân nhiệt bình thường, đông máu bình thường, và phẫu thuật viên tin rằng có thể đóng kín cân thành công.
Áp dụng khuyến cáo của WSES:
– Thực hiện sửa chữa nguyên phát (khâu ngang) vết rách đại tràng thay vì chuyển lưu thường quy.
– Dùng kháng sinh quanh mổ nhưng ngừng trong vòng 24 giờ nếu không có nhiễm trùng tiếp diễn.
– Bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm khi dung nạp được sau mổ.
– Lập kế hoạch theo dõi lâm sàng và hình ảnh thường quy; không cần tháo stoma vì không tạo stoma.
Cách tiếp cận này phản ánh sự chuyển dịch đồng thuận sang tái tạo ở người bệnh ổn định, làm giảm bệnh suất và tác động tâm lý xã hội của các stoma không cần thiết.
Hạn chế và định hướng tương lai
– Khuyến cáo của WSES phần lớn dựa trên dữ liệu quan sát; dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong quần thể chấn thương vẫn còn rất ít.
– Hội đồng kêu gọi xây dựng các sổ đăng ký đa trung tâm tiến cứu và các thử nghiệm thực dụng để xác định tốt hơn ngưỡng chuyển lưu và lượng hóa kết cục liên quan đến các chỉ số sinh lý cụ thể.
– Ưu tiên nghiên cứu bao gồm xác định các dấu ấn dự báo thất bại nối ruột trong chấn thương và chuẩn hóa định nghĩa về ô nhiễm, khả năng sống của mô, và suy giảm sinh lý.
Tài liệu tham khảo
– Ribeiro MAF, Efron DT, Dattwyler MP, et al. Management of Colon and Rectal Injuries From Blunt and Penetrating Trauma: Evidence-Based Recommendations From the World Society of Emergency Surgery. JAMA Surg. 2026 Sep 23. PMID: 42776522.
– Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
– Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924–926.
– American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10th ed. Chicago, IL: ACS; 2018.
Kết luận ngắn gọn
Đồng thuận WSES năm 2026 thúc đẩy mô hình quản lý chấn thương đại tràng và trực tràng mang tính chọn lọc, dựa trên sinh lý: chẩn đoán bằng CT, bổ trợ nội soi trực tràng khi nghi ngờ tổn thương trực tràng, ưu tiên sửa chữa nguyên phát hoặc cắt đoạn kèm nối ruột ở đa số người bệnh ổn định, dành chuyển lưu cho các tổn thương sinh lý cụ thể hoặc khi không thể đóng kín an toàn, tránh dẫn lưu trước xương cùng và rửa sạch đoạn xa thường quy, giới hạn kháng sinh trong 24 giờ, và khuyến khích nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm khi thích hợp. Việc triển khai nên đi kèm theo dõi kết cục tại chỗ và nghiên cứu tiến cứu thêm.
