Bối cảnh
Phân loại ưu tiên tại khoa cấp cứu được thiết kế nhằm nhanh chóng xác định những bệnh nhân cần được chú ý ngay lập tức và những người có thể chờ an toàn. Tuy nhiên, trong các khoa cấp cứu đông bệnh nhân, việc phân loại không phải lúc nào cũng chính xác hoàn toàn. Một số bệnh nhân thực sự nặng có thể bị xếp vào mức ưu tiên thấp hơn, gọi là phân loại dưới mức cần thiết (undertriage). Ngược lại, một số bệnh nhân có mức độ khẩn cấp tương đối thấp lại được xếp ưu tiên cao hơn mức cần thiết, gọi là phân loại quá mức cần thiết (overtriage). Cả hai tình huống đều có thể ảnh hưởng đến tốc độ tiếp cận chăm sóc và, về mặt tiềm tàng, đến kết cục của bệnh nhân.
Nghiên cứu này đánh giá liệu sự không phù hợp trong phân loại tại khoa cấp cứu có liên quan đến chậm trễ trong chăm sóc, thời gian lưu lại khoa cấp cứu kéo dài, nhập khoa hồi sức tích cực và tử vong ngắn hạn hay không. Các nhà nghiên cứu cũng khảo sát xem bệnh sử và việc sử dụng dịch vụ y tế gần đây có khác nhau giữa nhóm bị phân loại dưới mức hoặc quá mức so với những bệnh nhân có tình trạng phân loại phù hợp hơn với nhu cầu chăm sóc thực tế hay không.
Vì sao độ chính xác của phân loại ưu tiên quan trọng
Phân loại ưu tiên trong khoa cấp cứu thường dựa trên Chỉ số Mức độ Nặng Cấp cứu (Emergency Severity Index, ESI), một hệ thống 5 mức được sử dụng tại nhiều bệnh viện. ESI giúp nhân viên ước tính mức độ khẩn cấp cần chăm sóc của bệnh nhân và số nguồn lực mà họ có khả năng cần đến. Lý tưởng nhất, mức ESI được chỉ định cho bệnh nhân phải tương ứng với cường độ thăm khám và điều trị mà họ cuối cùng thực sự cần.
Khi xếp mức quá thấp, một bệnh nhân nặng có thể phải chờ lâu hơn mức phù hợp. Khi xếp mức quá cao, những bệnh nhân ít khẩn cấp hơn có thể được ưu tiên nhanh hơn mức cần thiết, làm quá tải hệ thống và trì hoãn chăm sóc cho người khác. Do khoa cấp cứu luôn chịu áp lực từ số lượng bệnh nhân lớn và nguồn nhân lực hạn chế, ngay cả những sai sót nhỏ trong phân loại cũng có thể tạo ra tác động trên toàn hệ thống.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về các lượt khám tại khoa cấp cứu từ năm 2016 đến 2020 tại 21 khoa cấp cứu. Nghiên cứu bao gồm hơn 5,3 triệu lượt khám của người lớn, trở thành một trong những đánh giá thực tế lớn nhất về độ chính xác của phân loại ưu tiên và các kết cục liên quan sau đó.
Các nhà nghiên cứu sử dụng các chỉ số thực hành về độ chính xác của phân loại bằng cách so sánh mức ESI được chỉ định với cường độ chăm sóc và mức sử dụng nguồn lực ở giai đoạn sau của bệnh nhân. Những bệnh nhân có mức phân loại không phù hợp với nhu cầu chăm sóc về sau được xếp vào nhóm undertriaged high-acuity hoặc overtriaged low-acuity. Những bệnh nhân có mức phân loại phù hợp với mức sử dụng nguồn lực sau đó được phân loại là true low-, mid- hoặc high-acuity.
Kết cục chính là chậm trễ trong chăm sóc. Các kết cục thứ cấp bao gồm thời gian lưu lại khoa cấp cứu, nhập khoa hồi sức tích cực và tử vong ngắn hạn.
Những người được đưa vào nghiên cứu
Trong 5.315.081 lượt khám cấp cứu ở người lớn, tuổi trung bình là 51,7 tuổi. Phụ nữ chiếm 2.962.827 lượt khám, tương đương 56% đoàn hệ. Phân bố chủng tộc và dân tộc bao gồm 590.566 bệnh nhân châu Á (11,1%), 800.966 bệnh nhân da đen (15,1%), 2.336.012 bệnh nhân da trắng không phải gốc Hispanic (44,0%), 1.137.444 bệnh nhân Hispanic (21,4%) và 450.093 bệnh nhân được xác định là nhóm khác, không rõ hoặc đa chủng tộc (8,5%).
Nghiên cứu cũng cho thấy những bệnh nhân bị phân loại dưới mức nhưng sau đó được xác định là có mức độ nặng cao thường có gánh nặng bệnh mạn tính lớn hơn, sử dụng nhiều thuốc nguy cơ cao hơn và có nhiều lần tiếp xúc với hệ thống chăm sóc y tế gần đây hơn so với những bệnh nhân được xếp vào nhóm true mid- hoặc high-acuity. Điều này gợi ý rằng các yếu tố từ bệnh sử gần đây có thể cung cấp thông tin hữu ích cho điều dưỡng phân loại và bác sĩ nếu chúng có sẵn tại thời điểm phân loại.
Kết quả chính
Trong các phân tích đã hiệu chỉnh, cả undertriage và overtriage đều có liên quan đến sự chậm trễ nhỏ trong chăm sóc. Mức độ ảnh hưởng là khiêm tốn nhưng nhất quán.
Những bệnh nhân undertriaged high-acuity có thời gian chậm trễ trung bình 8 phút trong chăm sóc so với những bệnh nhân true high-acuity. Những bệnh nhân overtriaged low-acuity có thời gian chậm trễ trung bình 3 phút trong chăm sóc và tổng thời gian lưu lại khoa cấp cứu dài hơn 42 phút so với những bệnh nhân true low-acuity.
Những phát hiện này quan trọng vì chúng cho thấy sự không phù hợp trong phân loại không chỉ ảnh hưởng đến chính bệnh nhân bị phân loại sai mà còn có thể tác động đến dòng chảy chăm sóc trong toàn bộ khoa cấp cứu. Overtriage có thể góp phần gây quá tải và giảm hiệu quả, trong khi undertriage có thể đe dọa an toàn người bệnh nếu bệnh nhân nặng không được đánh giá và điều trị kịp thời.
Mặc dù nghiên cứu tập trung vào các chậm trễ và kết cục phân bổ được đo lường, nghiên cứu không cho thấy khác biệt lớn về tử vong ngắn hạn chỉ do sự không phù hợp trong phân loại. Tuy vậy, ngay cả những chậm trễ nhỏ cũng có ý nghĩa đối với các tình trạng nhạy cảm với thời gian như nhiễm khuẩn huyết, đột quỵ, chấn thương nặng hoặc suy hô hấp nặng, trong đó việc nhận biết và can thiệp nhanh là tối quan trọng.
Diễn giải kết quả
Thông điệp chung của nghiên cứu là phân loại ưu tiên nhìn chung có hiệu quả, nhưng chưa hoàn hảo. Khi xảy ra sai lệch, chúng có liên quan đến các chậm trễ có thể đo lường được trong chăm sóc cấp cứu. Tác động dường như lớn hơn của overtriage đối với dòng bệnh nhân và hiệu suất hoạt động của khoa cấp cứu, thể hiện qua sự gia tăng đáng kể tổng thời gian lưu lại, so với các chậm trễ ngắn trong thời điểm chăm sóc trực tiếp.
Kết quả cho thấy những bệnh nhân undertriaged high-acuity có nhiều bệnh đồng mắc hơn, tiếp xúc với thuốc nguy cơ cao hơn và sử dụng dịch vụ y tế gần đây nhiều hơn, mở ra một cơ hội thực hành rõ ràng. Hệ thống phân loại có thể được cải thiện nếu tích hợp thêm dữ liệu bệnh sử của bệnh nhân, chẳng hạn như các lần nhập viện gần đây, gánh nặng bệnh mạn tính, danh sách thuốc và các lần khám cấp cứu gần đây. Những dữ liệu này có thể giúp nhận diện những bệnh nhân ban đầu có vẻ ổn định nhưng có nguy cơ xấu đi cao hơn.
Đồng thời, hệ thống phân loại phải cân bằng giữa độ nhạy và độ đặc hiệu. Nếu quá nhiều bệnh nhân được nâng mức ưu tiên, overtriage có thể làm trầm trọng thêm tình trạng quá tải và trì hoãn chăm sóc cho tất cả mọi người. Nếu ngưỡng phân loại quá chặt, undertriage có thể bỏ sót những bệnh nhân cần điều trị khẩn cấp.
Ý nghĩa lâm sàng và vận hành
Đối với bác sĩ cấp cứu và lãnh đạo bệnh viện, nghiên cứu này củng cố một số điểm thực hành quan trọng.
Thứ nhất, phân loại ưu tiên nên tiếp tục được xem là một ưu tiên cao trong hoạt động của khoa cấp cứu. Những phút đầu của một lượt khám thường quyết định bệnh nhân được đưa vào đúng lộ trình chăm sóc nhanh đến mức nào.
Thứ hai, độ chính xác của phân loại có thể được cải thiện nhờ sử dụng tốt hơn dữ liệu lâm sàng sẵn có. Trong nhiều hệ thống y tế, hồ sơ bệnh án điện tử chứa thông tin hữu ích về chẩn đoán trước đây, thuốc đang dùng, các lần khám gần đây và các lần nhập viện trước đó. Việc tích hợp những dữ liệu này vào quy trình phân loại có thể giúp nhân viên nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ bị undertriage.
Thứ ba, bệnh viện nên theo dõi cả undertriage và overtriage. Các nỗ lực cải tiến chất lượng thường tập trung vào bệnh nhân nặng bị bỏ sót, nhưng overtriage quá mức cũng có thể gây hại bằng cách làm tăng quá tải và giảm hiệu suất chung.
Cuối cùng, các kết quả này ủng hộ giá trị của đào tạo phân loại liên tục, đặc biệt tại những cơ sở có số lượng bệnh nhân lớn hoặc cơ cấu ca bệnh phức tạp. Đào tạo điều dưỡng, công cụ hỗ trợ quyết định và các quy trình đánh giá lại chuẩn hóa có thể giúp giảm sai lệch.
Bệnh nhân cần biết gì
Đối với bệnh nhân và gia đình, quy trình phân loại có thể có vẻ nhanh hoặc thiếu cá thể hóa, nhưng mục đích của nó là bảo đảm những người nặng nhất được khám trước. Nếu triệu chứng xấu đi trong lúc chờ đợi, cần báo ngay cho nhân viên y tế. Các triệu chứng như đau ngực, khó thở, lú lẫn, yếu đột ngột, đau dữ dội hoặc ngất không bao giờ nên bị xem nhẹ.
Những bệnh nhân có bệnh mạn tính, đang dùng nhiều thuốc hoặc có các lần nhập viện gần đây có thể được lợi nếu chia sẻ rõ ràng thông tin này trong quá trình phân loại, vì điều đó có thể giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ chính xác hơn.
Hạn chế của nghiên cứu
Giống như mọi nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu này có những hạn chế. Vì sử dụng dữ liệu quan sát, nghiên cứu chỉ có thể cho thấy mối liên quan chứ không thể chứng minh rằng sai lệch phân loại trực tiếp gây ra các chậm trễ hoặc kết cục đã quan sát. Các yếu tố khác như mức độ nhân sự, tình trạng quá tải hoặc khác biệt giữa các bệnh viện cũng có thể đã ảnh hưởng đến thời điểm chăm sóc.
Việc phân loại undertriage và overtriage dựa trên mức sử dụng nguồn lực và cường độ chăm sóc ở giai đoạn sau, đây là cách tiếp cận thực dụng cho nghiên cứu nhưng không hoàn toàn trùng khớp với mọi đánh giá lâm sàng tại giường bệnh. Ngoài ra, nghiên cứu chỉ bao gồm các lượt khám cấp cứu ở người lớn, nên kết quả có thể không hoàn toàn áp dụng cho trẻ em hoặc các cơ sở cấp cứu chuyên biệt.
Dù vậy, cỡ mẫu lớn và việc bao gồm nhiều khoa cấp cứu làm tăng độ tin cậy cũng như tính thực tiễn của kết quả.
Kết luận
Nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn này cho thấy sai lệch phân loại tại khoa cấp cứu có liên quan đến những chậm trễ nhỏ nhưng có thể đo lường được trong chăm sóc. Những bệnh nhân undertriaged high-acuity phải chờ lâu hơn so với những bệnh nhân high-acuity được phân loại phù hợp, và những bệnh nhân overtriaged low-acuity có thời gian lưu lại khoa cấp cứu dài hơn.
Kết quả cho thấy việc cải thiện độ chính xác của phân loại vẫn là một mục tiêu quan trọng của y học cấp cứu. Sử dụng hiệu quả hơn dữ liệu bệnh sử, việc sử dụng dịch vụ y tế gần đây và các yếu tố nguy cơ có thể giúp bác sĩ nhận diện sớm hơn những bệnh nhân nguy cơ cao và giảm cả undertriage lẫn overtriage. Trong một khoa cấp cứu đông bệnh nhân, ngay cả những cải thiện khiêm tốn trong phân loại cũng có thể góp phần cung cấp chăm sóc an toàn hơn và hiệu quả hơn cho tất cả mọi người.