Xem lại các chiến lược bù nước trong suy dinh dưỡng cấp tính nghiêm trọng kèm theo tiêu chảy: tiêm tĩnh mạch so với uống

Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật

Suy dinh dưỡng cấp tính nghiêm trọng (SDDCN) vẫn là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong ở trẻ em tại các khu vực có nguồn lực hạn chế, đặc biệt là châu Phi cận Sahara. Tiêu chảy thường làm phức tạp thêm SDDCN bằng cách gây mất nước đáng kể, đòi hỏi phải bù nước kịp thời để giảm nguy cơ tử vong. Hướng dẫn quốc tế hiện hành cảnh báo không nên sử dụng dịch truyền tĩnh mạch (IV) cho trẻ em mắc SDDCN do lo ngại về quá tải dịch, suy tim và phù phổi, mặc dù bằng chứng hỗ trợ cho những lo ngại này còn hạn chế. Do đó, liệu pháp bù nước qua đường uống (ORT) được ưu tiên như phương pháp chính, mặc dù hiệu quả của nó có thể bị ảnh hưởng bởi rối loạn tiêu hóa hoặc sốc. Tỷ lệ tử vong cao kéo dài trong nhóm dân số này yêu cầu đánh giá lại các chiến lược bù nước tối ưu, bao gồm vai trò tiềm năng của dịch truyền tĩnh mạch. Bối cảnh này đã thúc đẩy Thử nghiệm GASTROSAM để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của việc bù nước qua đường tĩnh mạch so với các chiến lược uống ở trẻ em mắc SDDCN và mất nước do tiêu chảy.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng mở nhãn, đa trung tâm, phân tích yếu tố, so sánh vượt trội được thực hiện tại bốn quốc gia châu Phi, liên quan đến trẻ em từ 6 tháng đến 12 tuổi được chẩn đoán mắc SDDCN kèm theo tiêu chảy và mất nước. Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 2:1:1 thành ba nhóm:

1. Chiến lược bù nước qua đường uống (bù nước qua đường uống cộng với bolus tĩnh mạch khi cần thiết cho sốc).
2. Chiến lược bù nước nhanh qua đường tĩnh mạch sử dụng dung dịch Ringer lactate 100 ml/kg trong 3 đến 6 giờ, với bolus cho sốc.
3. Chiến lược bù nước chậm qua đường tĩnh mạch sử dụng dung dịch Ringer lactate 100 ml/kg trong 8 giờ, không có bolus.

Điểm kết cục chính là tỷ lệ tử vong sau 96 giờ can thiệp. Kết cục phụ bao gồm tỷ lệ tử vong sau 28 ngày, các sự cố bất lợi nghiêm trọng và đánh giá các biến chứng quá tải dịch như phù phổi hoặc suy tim. Việc sử dụng ống sonde mũi họng được phép khi cần thiết để hỗ trợ bù nước qua đường uống.

Kết quả chính

Tổng cộng 272 trẻ em được ngẫu nhiên hóa: 138 trẻ trong nhóm bù nước qua đường uống, 67 trẻ trong nhóm bù nước nhanh qua đường tĩnh mạch và 67 trẻ trong nhóm bù nước chậm qua đường tĩnh mạch. Theo dõi kéo dài đến 28 ngày. Việc sử dụng ống sonde mũi họng được áp dụng cho 93% trẻ trong nhóm uống và 65% trẻ trong các nhóm tĩnh mạch, phản ánh những thách thức thực tế trong việc quản lý.

Sau 96 giờ, tỷ lệ tử vong giữa các nhóm không có sự khác biệt thống kê: 8% (11/138) cho bù nước qua đường uống và 7% (9/134) cho các chiến lược tĩnh mạch kết hợp (5 trong nhóm tĩnh mạch nhanh và 4 trong nhóm tĩnh mạch chậm). Hệ số nguy cơ tử vong sau 96 giờ giữa các phương pháp uống và tĩnh mạch là 1.02 (KTC 95%, 0.41 đến 2.52; P = 0.69), cho thấy không có lợi ích hoặc hại đáng kể từ việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch.

Tỷ lệ tử vong sau 28 ngày cũng tương đương: 12% (17/138) trong nhóm uống và 10% (14/134) trong các nhóm tĩnh mạch, với hệ số nguy cơ 0.85 (KTC 95%, 0.41 đến 1.78). Các sự cố bất lợi nghiêm trọng xảy ra nhiều hơn trong nhóm bù nước qua đường uống (23%) so với nhóm nhanh (21%) hoặc chậm (15%), mặc dù sự khác biệt này không được nhấn mạnh thống kê.

Quan trọng là, không có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh học về phù phổi, suy tim hay quá tải dịch trong bất kỳ nhóm nào, thách thức giả định hiện hành rằng việc bù nước qua đường tĩnh mạch có nguy cơ gây ra biến chứng liên quan đến thể tích gây hại cho trẻ em mắc SDDCN.

Bolus tĩnh mạch cho sốc được sử dụng thận trọng, xảy ra ở thiểu số: 9% trẻ trong nhóm uống và 10% trong nhóm tĩnh mạch nhanh; không có bolus nào được sử dụng trong nhóm tĩnh mạch chậm. Thực hành này phù hợp với quy trình an toàn của thử nghiệm và phản ánh quyết định lâm sàng thực tế.

Những kết quả này cung cấp bằng chứng vững chắc rằng việc bù nước qua đường tĩnh mạch, được thực hiện nhanh chóng hoặc chậm rãi, không tăng tỷ lệ tử vong hoặc rủi ro an toàn đáng kể so với các chiến lược bù nước qua đường uống chuẩn ở trẻ em mắc SDDCN kèm theo mất nước và tiêu chảy.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm GASTROSAM giải quyết một vấn đề quan trọng và chưa được khám phá đầy đủ trong quản lý mất nước ở trẻ em mắc SDDCN. Sự thận trọng lâu dài đối với dịch truyền tĩnh mạch chủ yếu dựa trên giáo điều lâm sàng hơn là bằng chứng thử nghiệm chất lượng cao. Dữ liệu mới này cho thấy rằng với sự giám sát cẩn thận và các quy trình quản lý dịch phù hợp, việc bù nước qua đường tĩnh mạch có thể an toàn như phương pháp uống.

Tuy nhiên, thiết kế mở nhãn của nghiên cứu và các bối cảnh lâm sàng khác nhau tại bốn quốc gia hạn chế khả năng tổng quát hóa. Ngoài ra, thử nghiệm loại trừ trẻ em mắc bệnh tim hoặc các bệnh lý phức tạp khác có thể dễ bị quá tải dịch, do đó vẫn cần thận trọng trong các nhóm dân số này.

Thử nghiệm nhấn mạnh vai trò của ống sonde mũi họng trong việc bù nước qua đường uống, làm rõ những khó khăn thực tế trong SDDCN kèm theo tiêu chảy do nôn mệt hoặc rối loạn đường ruột. Cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ cấp tính lâm sàng, sốc đồng thời và kỹ năng của nhân viên y tế.

Các hướng dẫn hiện hành của WHO có thể cần được xem xét lại dựa trên bằng chứng này. Các bác sĩ nên cân nhắc việc bù nước qua đường tĩnh mạch là một lựa chọn khả thi khi bù nước qua đường uống không an toàn hoặc không hiệu quả, đặc biệt trong các môi trường có nguồn lực hạn chế và gánh nặng tử vong cao. Nghiên cứu cơ chế sâu hơn về phân bố dịch và chức năng tim ở trẻ em suy dinh dưỡng có thể làm sáng tỏ các yếu tố cơ bản điều khiển an toàn.

Thử nghiệm này đóng góp vào việc phát triển các quy trình dựa trên bằng chứng và khuyến khích cải tiến triển vọng trong các hướng dẫn quản lý suy dinh dưỡng nhi khoa toàn cầu.

Kết luận

Thử nghiệm GASTROSAM cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng các chiến lược bù nước qua đường tĩnh mạch—với cả truyền nhanh và chậm dung dịch Ringer lactate—không tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn hoặc rủi ro quá tải dịch so với các phương pháp bù nước qua đường uống ở trẻ em mắc SDDCN kèm theo mất nước do tiêu chảy. Những kết quả này thách thức giáo điều lâm sàng hiện hành, cho thấy dịch truyền tĩnh mạch là một lựa chọn điều trị an toàn khi được quản lý và theo dõi cẩn thận.

Điều này có thể tạo ra một sự chuyển đổi mô hình trong quản lý bù nước cho nhóm dân số dễ tổn thương này, có thể cải thiện kết quả khi bù nước qua đường uống không đủ hoặc chống chỉ định. Cần cập nhật hướng dẫn và nghiên cứu thêm về quản lý dịch cá nhân hóa để tối ưu hóa chăm sóc. Các bác sĩ làm việc trong lĩnh vực bệnh nhiễm trùng và suy dinh dưỡng nhi khoa tại các khu vực có nguồn lực hạn chế nên xem xét những kết quả này trong bối cảnh đánh giá lâm sàng toàn diện của họ.

Tổng thể, bằng chứng từ nghiên cứu hỗ trợ việc mở rộng công cụ cho liệu pháp bù nước cứu sống ở trẻ em mắc SDDCN để bao gồm việc sử dụng thận trọng dịch truyền tĩnh mạch mà không cần lo ngại quá mức về các biến chứng liên quan đến dịch.

Tài liệu tham khảo

1. Maitland K, Ouattara SM, Sainna H, et al; GASTROSAM Trial Group. Intravenous Rehydration for Severe Acute Malnutrition with Gastroenteritis. N Engl J Med. 2025;393(13):1257-1268. doi:10.1056/NEJMoa2505752
2. World Health Organization. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. Geneva: WHO; 2013.
3. Ahmed T, Mahfuz M, Islam MM, et al. Severe acute malnutrition among under-five children: Current status and future directions. J Paediatr Child Health. 2018;54(12):1255-1260. doi:10.1111/jpc.14169
4. Newton KP, Mucunguzi A, Tumwine JK, et al. Clinical determinants of mortality among hospitalized children with severe acute malnutrition: A systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2023;11(3):e313-e323. doi:10.1016/S2214-109X(22)00408-0