Những điểm chính
– Trong một nhóm triển vọng từ 22 trung tâm quốc tế trình bày tại ACG 2025, tỷ lệ truyền dịch tĩnh mạch sớm cao hơn liên quan đến khả năng BUN tăng thấp hơn nhưng khả năng xuất hiện hoặc duy trì SIRS mới cao hơn sau 6 và 24 giờ kể từ khi nhập viện.
– Mỗi tăng 1 mL/kg/giờ trong tỷ lệ dịch được liên kết với khoảng 29-33% khả năng xuất hiện hoặc duy trì SIRS mới cao hơn, trong khi liên quan đến 12-17% khả năng BUN tăng thấp hơn.
– Mối quan hệ được quan sát có thể bị nhiễu loạn bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh (bệnh nhân nặng hơn nhận nhiều dịch hơn), nhấn mạnh nhu cầu cá nhân hóa, đánh giá lại thường xuyên chiến lược dịch và dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên để hướng dẫn thực hành.
Nền tảng: Tại sao dịch truyền sớm và BUN/SIRS quan trọng trong viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là một tình trạng viêm phổ biến, có thể đe dọa tính mạng của tụy, với quá trình lâm sàng rất đa dạng. Việc phân loại rủi ro sớm là quan trọng vì một số bệnh nhân sẽ tiến triển thành suy cơ quan, hoại tử nhiễm khuẩn và tử vong. Hai chỉ số đánh giá sớm và có thể thực hiện tại giường mà các bác sĩ thường sử dụng để xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh nặng là ure máu (BUN) và hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS).
BUN là một chỉ số thường được sử dụng để thay thế cho tình trạng thiếu hụt mạch máu và tưới máu thận; BUN tăng trong 24 giờ đầu đã được liên kết lặp đi lặp lại với kết quả xấu hơn trong viêm tụy cấp. SIRS—được định nghĩa bằng sự bất thường về nhiệt độ, nhịp tim, tần suất hô hấp và số lượng bạch cầu—cung cấp một biện pháp đơn giản về viêm toàn thân và có giá trị tiên lượng khi xuất hiện sớm hoặc khi duy trì.
Truyền dịch tĩnh mạch là một liệu pháp sớm trung tâm cho hầu hết bệnh nhân mắc viêm tụy cấp. Hướng dẫn truyền thống từ các tổ chức lớn đã khuyến nghị việc truyền dịch nhanh chóng để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích và duy trì tưới máu cơ quan cuối cùng; tuy nhiên, tốc độ, thể tích và mục tiêu tối ưu vẫn đang gây tranh cãi. Truyền dịch quá mức có thể gây phù phổi và các cơ quan khác, góp phần vào các biến chứng, trong khi truyền dịch không đủ có thể khiến suy thận và tình trạng thiếu máu tụy nặng hơn.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp (dữ liệu trình bày)
Các nhà nghiên cứu đã tuyển chọn triển vọng các bệnh nhân người lớn nhập viện với viêm tụy cấp tại 22 địa điểm quốc tế trên bốn châu lục từ năm 2015 đến 2018. Họ đã xem xét tỷ lệ và thể tích truyền dịch tĩnh mạch sau 6 và 24 giờ kể từ khi nhập viện và liên kết những điều này với mức BUN và tình trạng SIRS ở thời điểm cơ bản và 24 giờ, cũng như các kết quả lâm sàng sau đó (độ nặng của bệnh, hoại tử tụy, và suy cơ quan).
Với mục đích của phân tích này, tỷ lệ hồi sức dịch “ổn định” được định nghĩa là >1.5 mL/kg/giờ, phản ánh hướng dẫn thường được tham chiếu (hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ được sử dụng làm chuẩn mực).
Các chỉ số kết quả chính bao gồm sự thay đổi BUN từ khi nhập viện đến 24 giờ, sự hiện diện của SIRS mới xuất hiện hoặc duy trì giữa khi nhập viện và 24 giờ, và các điểm cuối lâm sàng tiếp theo bao gồm bệnh nặng, hoại tử, và suy cơ quan. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng phân tích đa biến để đánh giá mối liên hệ giữa tỷ lệ dịch với SIRS và BUN; kết quả được báo cáo được biểu thị dưới dạng tỷ lệ cược (OR) cho mỗi tăng 1 mL/kg/giờ trong tỷ lệ truyền dịch tĩnh mạch.
Kết quả chính
Tỷ lệ tiếp xúc dịch ở mức bệnh nhân
– Sau 6 giờ kể từ khi nhập viện, 950 bệnh nhân đã nhận được trung bình 1173 mL dịch tĩnh mạch, tương ứng với tốc độ trung bình 2.59 mL/kg/giờ.
– Sau 24 giờ, 957 bệnh nhân đã nhận được trung bình 3251 mL dịch tĩnh mạch, tương ứng với tốc độ trung bình 1.81 mL/kg/giờ.
Thay đổi sớm của SIRS và BUN
– Giữa khi nhập viện và 24 giờ, khoảng 31% bệnh nhân đã trải qua SIRS mới xuất hiện hoặc duy trì (9% SIRS mới và 22% SIRS duy trì).
– Khoảng 32% bệnh nhân có BUN tăng trong 24 giờ đầu.
Mối liên hệ giữa tỷ lệ dịch với SIRS và BUN
– Mỗi tăng 1 mL/kg/giờ trong tỷ lệ dịch sau 6 giờ liên quan đến khả năng xuất hiện hoặc duy trì SIRS cao hơn (OR 1.33).
– Mỗi tăng 1 mL/kg/giờ trong tỷ lệ dịch sau 24 giờ cũng liên quan đến khả năng xuất hiện hoặc duy trì SIRS cao hơn (OR 1.29).
– Ngược lại, mỗi tăng 1 mL/kg/giờ trong tỷ lệ dịch liên quan đến khả năng BUN tăng thấp hơn (OR 0.88 sau 6 giờ; OR 0.83 sau 24 giờ).
– Sự thay đổi trung bình của BUN phân loại theo hành vi SIRS: bệnh nhân không có SIRS có sự giảm BUN trung bình 1.5 mg/dL, trong khi những người có SIRS mới xuất hiện hoặc duy trì có sự tăng BUN trung bình 0.7 mg/dL (P = .005).
Kết quả lâm sàng
– Phân tích được trình bày tập trung vào các dấu hiệu sinh lý sớm (BUN và SIRS) và mối liên hệ của chúng với tỷ lệ dịch; các nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng SIRS và mức độ nghiêm trọng lâm sàng có vẻ liên quan và có khả năng thúc đẩy cả quyết định điều trị (nhiều dịch hơn) và các kết quả bất lợi sau đó.
Giải thích và xem xét cơ chế
Dữ liệu cho thấy một mô hình nhất quán: tỷ lệ dịch sớm cao hơn liên quan đến BUN tăng ít hơn nhưng SIRS nhiều hơn. Có nhiều cơ chế và giải thích không loại trừ lẫn nhau là hợp lý.
1. Nhiễu loạn do chỉ định: Giải thích quan trọng nhất là nhiễu loạn do mức độ nghiêm trọng. Các bác sĩ thường truyền dịch tích cực hơn cho bệnh nhân có vẻ nặng hơn (nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, tiểu ít, rối loạn phòng thí nghiệm, hoặc SIRS đã xác định). Do đó, tỷ lệ dịch cao hơn có thể là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng thay vì nguyên nhân gây viêm sau đó.
2. Pha loãng và tưới máu thận: Tỷ lệ dịch cao hơn được mong đợi sẽ làm giảm sự tăng BUN bằng cách cải thiện tưới máu thận và do tác động pha loãng đơn giản. Do đó, sự tăng BUN ít hơn được quan sát ở bệnh nhân nhận nhiều dịch hơn là hợp lý về mặt sinh lý và có thể không ngụ ý mức độ bệnh nhẹ hơn.
3. Edema mô và tín hiệu viêm: Truyền dịch quá mức có tiềm năng làm tăng edema kẽ và phổi, tăng áp lực trong ổ bụng, và có thể làm nặng thêm rối loạn chức năng cơ quan hoặc tín hiệu viêm. Điều này có đóng góp vào SIRS kéo dài ở mức sinh học hay không không thể xác định từ dữ liệu quan sát hiện tại, nhưng khả năng này đáng được chú ý.
Bình luận chuyên gia: ý nghĩa lâm sàng và giới hạn của bằng chứng
Bình luận từ các tác giả trình bày: “Bệnh nhân nặng hơn nhận nhiều dịch hơn, làm cho việc xuất hiện rằng dịch gây ra kết quả xấu hơn; tuy nhiên, SIRS có khả năng thúc đẩy kết quả xấu,” các nhà nghiên cứu lưu ý. Điều này ngắn gọn nhấn mạnh thách thức trung tâm trong việc diễn giải các mối liên hệ.
Ý nghĩa thực tế cho các bác sĩ
– Cá nhân hóa điều trị dịch. Việc hồi sức sớm vẫn quan trọng đối với bệnh nhân mất nước hoặc có rối loạn hemodynamic, nhưng cách tiếp cận tích cực một kích cỡ phù hợp không được hỗ trợ bởi phân tích quan sát này.
– Đánh giá lại thường xuyên. Đánh giá lại thường xuyên tại giường (dấu hiệu sống, lượng tiểu, xét nghiệm lặp đi lặp lại bao gồm BUN và hematocrit, và khám lâm sàng cẩn thận để tìm dấu hiệu quá tải thể tích) là thiết yếu trong 24 giờ đầu.
– Sử dụng các công cụ dự đoán đã được xác minh làm phụ trợ. Các điểm số như BISAP (bao gồm các yếu tố BUN và SIRS) có thể giúp dự đoán bệnh nặng và có thể hướng dẫn các bác sĩ đến theo dõi hoặc can thiệp tích cực hơn.
Giới hạn cần nhấn mạnh
– Thiết kế quan sát và nhiễu loạn: Các mối liên hệ không thể được diễn giải là nguyên nhân. Bệnh nhân nặng hơn đã nhận tỷ lệ dịch cao hơn, có thể giải thích cho mối liên hệ với SIRS và kết quả xấu hơn.
– Biến số chưa được đo: Phân tích được trình bày không chi tiết loại dịch (thành phần dung dịch tinh thể), thời gian chính xác của bolus so với truyền duy trì, việc sử dụng thuốc co mạch, hoặc mức độ rối loạn hemodynamic ở thời điểm cơ bản—những yếu tố có thể quan trọng sửa đổi kết quả.
– Điểm cuối và thời gian: SIRS là một chỉ số viêm không đặc hiệu; sử dụng nó làm kết quả chính là thông tin nhưng có giới hạn. Mối quan hệ với các điểm cuối lâm sàng có ý nghĩa trong thời gian dài (hoại tử nhiễm khuẩn, suy cơ quan kéo dài, tử vong) yêu cầu điều chỉnh cẩn thận và/hoặc dữ liệu ngẫu nhiên.
Nơi này phù hợp với thực hành dựa trên hướng dẫn và văn献之前的文献
Hiện tại các hướng dẫn lớn, bao gồm Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ, khuyến nghị hồi sức sớm bằng dịch truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân mất nước hoặc có bằng chứng về rối loạn toàn thân, nhưng nhấn mạnh việc đánh giá lại với mục tiêu tránh cả việc hồi sức không đủ và quá tải dịch. Các chỉ số tại giường như BUN và SIRS là các công cụ dự đoán đã được thiết lập; điểm số BISAP (bao gồm các yếu tố BUN và SIRS) là một ví dụ về công cụ dự đoán sớm liên quan đến kết quả và dễ áp dụng khi nhập viện.
Các kết quả được trình bày ở đây củng cố rằng việc truyền dịch ảnh hưởng đến các chỉ số sinh lý—giảm sự tăng BUN—but mối quan hệ với viêm toàn thân là phức tạp và chịu ảnh hưởng bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh và có thể do sự cân bằng giữa phục hồi tưới máu và tránh edema kẽ quá mức.
Lời khuyên thực tế
– Đánh giá tình trạng thể tích và hemodynamic khi nhập viện; dành hồi sức tích cực cho những người có mất nước rõ ràng hoặc rối loạn shock, và điều chỉnh tỷ lệ theo cân nặng và bệnh nền.
– Bắt đầu với các bolus ban đầu thận trọng khi cần thiết, sau đó đánh giá lại thường xuyên (mỗi 1-4 giờ đối với bệnh nhân có nguy cơ cao) sử dụng các dấu hiệu sống, lượng tiểu, BUN, hematocrit, khám phổi/oxy, và siêu âm tại giường nếu có.
– Theo dõi các dấu hiệu quá tải dịch (cần oxy tăng, tiếng rít mới, phù ngoại vi tăng, hoặc bằng chứng về áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng) và giảm hoặc hạn chế dịch tương ứng.
– Sử dụng xu hướng BUN và sự hiện diện của SIRS như các tín hiệu bổ sung, không thay thế—BUN có thể phản ánh tình trạng mạch máu và tưới máu thận trong khi SIRS nắm bắt viêm toàn thân.
Khoảng trống nghiên cứu và hướng phát triển tương lai
Các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát có đối chứng so sánh các chiến lược dịch được quy định trước (bao gồm các tỷ lệ, mục tiêu, và loại dịch khác nhau) với việc theo dõi cẩn thận cả các chỉ số sinh lý ngắn hạn và các điểm cuối lâm sàng cứng nhắc vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định nguyên nhân. Các thử nghiệm này nên giải quyết phân tầng theo mức độ nghiêm trọng cơ bản, bao gồm các tiêu chí chuẩn cho việc điều chỉnh và giảm dần dịch, và thu thập hệ thống các biến chứng liên quan đến dịch (edema phổi, hội chứng chèn ép ổ bụng).
Kết luận
Nhóm triển vọng quốc tế trình bày tại ACG 2025 đã phát hiện rằng tỷ lệ truyền dịch tĩnh mạch sớm cao hơn liên quan đến khả năng BUN tăng thấp hơn nhưng khả năng xuất hiện hoặc duy trì SIRS mới cao hơn sau 6 và 24 giờ. Giải thích hợp lý nhất là bệnh nhân nặng hơn nhận nhiều dịch hơn (nhiễu loạn do chỉ định), và dịch giảm BUN bằng cách cải thiện tưới máu thận hoặc pha loãng, trong khi SIRS kéo dài phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các bác sĩ nên cá nhân hóa điều trị dịch trong viêm tụy cấp, đánh giá lại thường xuyên, và lưu ý cả việc hồi sức không đủ và quá tải dịch. Các thử nghiệm ngẫu nhiên thiết kế tốt vẫn cần thiết để xác định các chiến lược dịch sớm tối ưu trên toàn bộ phổ độ nặng của bệnh.
Nguồn tài trợ và clinicaltrials.gov
Phân tích được trình bày bởi Daniel Marino, MD, MBA (NYU Langone Health) tại Hội nghị Khoa học Hàng năm của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ vào ngày 27 tháng 10 năm 2025. Không có nguồn tài trợ cụ thể hoặc số nhận dạng clinicaltrials.gov được báo cáo trong thông tin tóm tắt được cung cấp kèm theo.
Tài liệu tham khảo
1. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400–1415. (Hướng dẫn của ACG)
2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions. Gut. 2013;62(1):102–111.
3. Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: development of a simple bedside index (BISAP). Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(10):1090–1096.
4. Marino D. High fluid rates may raise inflammation risk in pancreatitis. Presentation, American College of Gastroenterology Annual Scientific Meeting, Phoenix, Arizona. October 27, 2025.